Сумілар капсули по 5 мг/10 мг, 28 шт.

діюча речовина: амлодипіну бесилат, раміприл;

1 тверда капсула містить:

5 мг/10 мг: 6,934 мг амлодипіну бесилату еквівалентно 5 мг амлодипіну вільної основи та
10 мг раміприлу;

допоміжні речовини:

вміст капсули: целюлоза мікрокристалічна, кальцію гідрофосфат безводний, крохмаль кукурудзяний прежелатинізований, крохмаль кукурудзяний прежелатинізований низької вологості, натрію крохмальгліколят (тип A), натрію стеарилфумарат;

оболонка капсули 10 мг/5 мг; 5 мг/5 мг; 5 мг/10 мг: титану діоксид (Е 171), желатин, заліза оксид червоний (Е 172);

Капсули тверді.

Основні фізико-хімічні властивості:

Капсули тверді 5 мг/10 мг: тверді желатинові капсули розміром №1, ковпачок непрозорого темно-рожевого кольору, корпус непрозорого білого кольору, вміст капсул – білий або майже білий порошок.

Комбіновані препарати інгібіторів АПФ. Інгібітори АПФ в комбінації з антагоністами кальцію. Раміприл та амлодипін. Код АТХ С09В В07.

Механізм дії раміприлу

Раміприлат, активний метаболіт раміприлу, пригнічує фермент дипептидилкарбоксипептидазу I (синоніми: ангіотензинперетворюючий фермент, кініназа II), який каталізує перетворення ангіотензину I тканинами в активний вазоконстриктор ангіотензин II, а також розпад активного вазодилататора брадикініну. Зменшення кількості ангіотензину II і пригнічення розпаду брадикініну спричинює розширення судин.

Оскільки ангіотензин II також стимулює викид альдостерону, раміприлат призводить до зменшення викиду альдостерону. В середньому реакція на монотерапію інгібіторами АПФ була меншою у пацієнтів негроїдної раси (афро-карибського регіону) з гіпертонією (як правило, у категорій з низьким рівнем реніну і гіпертонією), ніж інших рас.

Фармакодинамічний вплив
Застосування раміприлу спричиняє виражене зниження периферичного артеріального опору. Звичайно не спостерігається істотних змін швидкості ниркового плазмотоку і клубочкової фільтрації. В осіб з артеріальною гіпертензією раміприл знижує артеріальний тиск як у положенні лежачи, так і у положенні стоячи, не збільшуючи серцевий ритм.

У більшості пацієнтів антигіпертензивний ефект починається через 1-2 години після застосування препарату, досягає максимуму через 3-6 годин та триває протягом 24 годин.

Максимальне зниження артеріального тиску зазвичай реєструється після 3-4 тижнів постійного лікування. Було встановлено, що антигіпертензивний ефект підтримується в рамках довгострокової терапії тривалістю 2 роки.

Різка відміна раміприлу не призводить до швидкого і надмірного реактивного підвищення артеріального тиску.

Механізм дії амлодипіну
Амлодипін інгібує трансмембранний приплив іонів кальцію до гладкої мускулатури серця і судин (повільний блокатор каналу або антагоніст іонів кальцію).

Механізм антигіпертензивної дії препарату обумовлений розслаблюючим ефектом на гладкі м’язи судин.

Точний механізм дії амлодипіну при стенокардії не встановлено, але відомо, що засіб зменшує ішемію міокарда двома шляхами:

1) Амлодипін розширює периферичні артеріоли і в результаті роботи серця знижує загальний периферичний опір. Оскільки частота серцевих скорочень практично не змінюється, то зменшення навантаження на серце спричиняє зниження потреби міокарда у кисні.

2) Шляхом розширення головних коронарних артерій та коронарних артеріол як у незмінених, так і в ішемізованих зонах міокарда він покращує надходження кисню. Завдяки цьому механізму він збільшує доставку кисню до міокарда навіть у разі спазму коронарних артерій (стенокардії Принцметала або варіантної стенокардії).

Фармакологічні властивості
У пацієнтів з артеріальною гіпертензією дозування один раз на добу забезпечує клінічно значиме зниження артеріального тиску впродовж усього 24-годинного інтервалу як у положенні лежачи на спині, так і в положенні стоячи. Через повільний початок дії гостра артеріальна гіпотензія не є особливістю застосування препарату.

У пацієнтів зі стенокардією дозування один раз на добу збільшує загальний час фізичного навантаження, час до виникнення стенокардії і час до значного зниження сегмента ST, а також зменшує як частоту нападів стенокардії, так і необхідність застосування гліцерину тринітрату.

Препарат не пов’язаний з якими-небудь несприятливими метаболічними ефектами: він не мав ніякого впливу на рівень ліпідів у плазмі, рівень цукру в крові і рівень сечової кислоти у сироватці крові. Препарат прийнятний для застосування пацієнтам з астмою.

Раміприл

Абсорбція
Раміприл швидко абсорбується після перорального застосування: максимальна концентрація у плазмі крові досягається  протягом 1 год. На підставі даних про виведення з сечею, ступінь поглинання становить не менше 56%; вживання їжі не впливає на всмоктування амлодипіну. Біодоступність активного метаболіту, раміприлату, після перорального введення 2,5 мг і 5 мг раміприлу становить 45%.

Максимальні концентрації в плазмі раміприлату, єдиного активного метаболіту раміприлу, досягаються через 2-4 години після прийому раміприлу. Концентрації раміприлату в плазмі крові в стані спокою після застосування звичайних доз раміприлу один раз на добу досягаються приблизно на 4-й день лікування.

Розподіл
Зв’язування раміприлу з білками сироватки крові становить приблизно 73%, а раміприлату - приблизно 56%.

Метаболізм
Раміприл майже повністю метаболізується до раміприлату і до ефіру дикетопіперазину, кислоти дикетопіперазину, глюкуронідів раміприлу і раміприлату.

Виведення
Метаболіти виводяться переважно нирками.

Концентрації раміприлату в плазмі знижуються у декілька фаз. Завдяки сильному зв’язуванню з АПФ і повільному від’єднанню від ферменту раміприлат характеризується продовженою термінальною фазою виведення при дуже низьких концентраціях в плазмі.

Після прийому раміприлу один раз на добу ефективний період напіввиведення раміприлату становив 13-17 год для доз 5-10 мг і довше – для доз 1,25-2,5 мг. Ця різниця пов’язана зі здатністю ферменту зв’язувати раміприлат у насичуваний спосіб.

Пацієнти з нирковою недостатністю
Ниркова екскреція раміприлату знижується у пацієнтів з порушеною функцією нирок а виведення раміприлату нирками пропорційне кліренсу креатиніну. Це призводить до підвищення концентрації раміприлату в плазмі, яка знижується повільніше, ніж у пацієнтів з нормальною функцією нирок.

Пацієнти з печінковою недостатністю
У пацієнтів з порушеннями функції печінки метаболізм раміприлу до раміприлату сповільнювався через зменшену активність печінкових естераз. Рівні раміприлу в плазмі крові у цих пацієнтів були збільшені. Максимальна концентрація раміприлату у цих пацієнтів, однак, не відрізняється від такої, що спостерігалась у пацієнтів з нормальною функцією печінки.

Амлодипін

Абсорбція
Після внутрішнього застосування амлодипін добре абсорбується. Максимальні рівні в крові досягаються через 6-12 годин після прийому дози. Його біодоступність не залежить від прийому їжі. Абсолютна біодоступність становить 64 - 80%.

Розподіл
Об’єм розподілу препарату становить приблизно 20 л/кг. Концентрації в плазмі крові в стані спокою (5-15 нг/мл) досягаються через 7-8 днів послідовного застосування один раз на добу. Дослідження in vitro показали, що 93-98% амлодипіну в кровообігу зв’язані з білками плазми.

Метаболізм і виведення
Амлодипін активно метаболізується (приблизно 90%) у печінці до неактивних похідних піридину. 10% початкової сполуки і 60% неактивних метаболітів виводиться із сечею, 20-25% – з калом.

Зниження концентрації в плазмі здійснюється двофазно. Термінальний період напіввиведення з плазми становить близько 35-50 годин, що узгоджується з дозуванням один раз на добу.

Загальний кліренс становить 7 мл/хв/кг (для пацієнтів з масою тіла 60 кг - 25 л/год). У пацієнтів літнього віку цей показник становить 19 л/год.

Застосування пацієнтам літнього віку
Час досягнення максимальної концентрації амлодипіну в плазмі подібний у пацієнтів літнього і молодшого віку. Кліренс амлодипіну зазвичай є дещо зниженим, що у пацієнтів літнього віку призводить до збільшення площі під кривою «концентрація/час» (AUC) та періоду напіввиведення препарату. Збільшення AUC і період напіввиведення у пацієнтів із застійною серцевою недостатністю відповідали очікуваним для цієї вікової групи пацієнтів (див. розділ «Особливості застосування»).

Пацієнти з порушенням функції нирок
Амлодипін екстенсивно біотрансформується до неактивних метаболітів. 10 % амлодипіну виділяється у незміненому вигляді із сечею. Зміни концентрації амлодипіну у плазмі крові не корелюють зі ступенем порушення функції нирок. Пацієнтам із порушенням функції нирок можна застосовувати звичайні дози амлодипіну. Амлодипін не піддається діалізу.
 
Пацієнти з порушеннями функції печінки
Період напіввиведення амлодипіну є довшим у пацієнтів з порушеннями функції печінки.

Лікування артеріальної гіпертензії у пацієнтів, артеріальний тиск яких належним чином контролюється окремими препаратами, що призначаються одночасно у тій же дозі, що і в комбінації, але у вигляді окремих таблеток.

1. Одночасне застосування препаратів, що містять аліскірен, у разі наявності у пацієнта діабету або помірної чи тяжкої ниркової недостатності (швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ) <60 мл/хв/1,73 м2).
2. Ангіоневротичний набряк у анамнезі (спадковий, ідіопатичний або раніше перенесений ангіоневротичний набряк при прийомі АПФ-інгібіторів або антагоністів рецепторів ангіотензину ІІ).
3. Екстракорпоральне лікування, яке призводить до контакту крові з негативно зарядженими поверхнями.
4. Значний білатеральний стеноз ниркових артерій або стеноз ниркових артерій єдиної функціонуючої нирки.
5. Вагітність або планування вагітності.
6. Гіпотензивний або гемодинамічно нестабільний стани.
7. Тяжка гіпотензія.
8. Шок (включаючи кардіогенний шок).
9. Обструкція шляхів відтоку з лівого шлуночка (наприклад, аортальний стеноз тяжкого ступеня).
10. Гемодинамічно нестабільна серцева недостатність після гострого інфаркту міокарда.
11. Дитячий вік.
12. Підвищена чутливість до амлодипіну, похідних дигідропіридину, раміприлу або будь-яких інших інгібіторів АПФ (ангіотензинперетворюючого ферменту), або будь-яких допоміжних речовин препарату.
13. Одночасне застосування з сакубітрилом/валсартаном підвищує ризик розвитку ангіоневротичного набряку. Не можна застосовувати амлодипін/раміприл раніше ніж за 36 годин після застосування сакубітрилу/валсартану (див. розділи «Особливості застосування» і «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

Щодо раміприлу
Подвійне блокування ренін-ангіотензинової системи (РАС) ІАПФ (інгібіторами ангіотензинперетворюючого ферменту), БРА (блокаторами рецепторів ангіотензину) або аліскіреном.

Одночасне застосування ІАПФ, включаючи раміприл, з іншими засобами, що впливають на РАС, пов’язане зі збільшенням частоти артеріальної гіпотензії, гіперкаліємії, а також змінами ниркової функції у порівнянні з монотерапією. Рекомендується контролювати артеріальний тиск, функцію нирок та електролітів у пацієнтів, що приймають раміприл та інші засоби, що впливають на РАС.

Протипоказано одночасне застосування ІАПФ, включаючи раміприл, або БРА з аліскіреном пацієнтам з тяжкою або помірною нирковою недостатністю (ШКФ < 60 мл/хв).

Протипоказані комбінації
Застосування Сумілару у комбінації з препаратами, що містять аліскірен, протипоказане пацієнтам із цукровим діабетом або помірною чи серйозною нирковою недостатністю (ШКФ <60 мл/хв/1,73 м2) і не рекомендоване іншим пацієнтам.

Методи екстракорпоральної терапії, що призводять до контакту крові з негативно зарядженими поверхнями, такі як діаліз або гемофільтрація із застосуванням деяких високопроточних мембран (наприклад поліакрилонітрильних мембран) і аферез ЛПНЩ з сульфатом декстрану, протипоказані, оскільки існує підвищений ризик розвитку тяжких анафілактоїдних реакцій. У таких випадках необхідно вирішити питання щодо використання іншого типу мембран для діалізу або застосування іншого класу антигіпертензивних препаратів.

Одночасне застосування  інгібіторів АПФ з сакубітрилом/валсартаном протипоказане через підвищений ризик розвитку ангіоневротичного набряку (див. розділи «Протипоказання» та «Особливості застосування»).

Лікування раміприлом слід починати лише через 36 годин після прийому останньої дози сакубітрилу/валсартану. Лікування сакубітрилом/валсартаном слід починати лише через 36 годин після прийому останньої дози раміприлу.

Застереження при застосуванні
Солі калію, гепарин, калійзберігаючі діуретики та інші препарати, застосування яких пов’язане зі зростанням рівня калію в плазмі крові (зокрема антагоністи ангіотензину ІІ, триметоприм, такролімус, циклоспорин, спіронолактон, тріамтерен). Можлива гіперкаліємія, тому необхідний ретельний моніторинг рівня калію в сироватці крові.

Антигіпертензивні засоби (наприклад діуретики) та інші речовини, що можуть знижувати кров’яний тиск (наприклад нітрати, трициклічні антидепресанти, анестетики, етанол у великих кількостях, баклофен, альфузозин, доксазозин, празозин, тамсулозин, теразозин). Слід очікувати підвищення ризику артеріальної гіпотензії (інформацію щодо діуретиків див. у розділі «Спосіб застосування та дози»).

Вазопресорні симпатоміметики та інші речовини (наприклад ізопротеренол, добутамін, допамін, епінефрин), що можуть зменшувати антигіпертензивну дію раміприлу. Рекомендовано контролювати показники артеріального тиску.

Алопуринол, імуносупресори, кортикостероїди, прокаїнамід, цитостатики та інші речовини, що можуть змінити кількість клітин крові. Підвищена імовірність гематологічних реакцій.

Солі літію. Під впливом інгібіторів АПФ може зменшитися екскреція літію, що може призвести до зростання концентрації літію та збільшення токсичності. Необхідний моніторинг рівня літію.

Протидіабетичні засоби, зокрема інсулін. Можливі гіпоглікемічні реакції. Рекомендовано контролювати рівень глюкози в крові.

Нестероїдні протизапальні препарати та ацетилсаліцилова кислота. Слід очікувати зменшення антигіпертензивного ефекту раміприлу. Окрім цього, одночасне застосування інгібіторів АПФ та нестероїдних протизапальних засобів (НПЗЗ) може призвести до зростання ризику погіршення функції нирок та каліємії.

Ко-тримоксазол (триметоприм/сульфаметоксазол)
У пацієнтів, які одночасно приймають ко-тримоксазол (триметоприм/сульфаметоксазол), може бути підвищений ризик розвитку гіперкаліємії.

Збільшення частоти гіперкаліємії спостерігалось у пацієнтів, які приймають інгібітори АПФ та триметоприм.

Одночасне застосування інгібіторів mTOR (наприклад, сиролімус, еверолімус, темсиролімус)

Пацієнти, які одночасно застосовують інгібітори mTOR (наприклад сиролімус, еверолімус, темсиролімус) та вілдагліптин або рацекадотрил, можуть належати до групи підвищеного ризику розвитку ангіоневротичного набряку (наприклад, набряк дихальних шляхів або язика з порушення функції дихання або без нього).

Одночасне застосування раміприлу з сакубітрілом/валсартаном протипоказане.

Інгібітори НЕП (неприлізин)
Одночасне застосування раміприлу з сакубітрілом/валсартаном протипоказане, оскільки може збільшити ризик розвитку ангіоневротичного набряку. Застосування сакубітріл/валсартан не слід починати до 36 годин після прийому останньої дози раміприлу. Якщо лікування сакубітріл / валсартан припинено, терапія раміприлом не повинна починатися до 36 годин після останньої дози сакубітріл/валсартан. Одночасне застосування інших інгібіторів NEP (нецилізину) (наприклад, рацекадотрил) та інгібіторів АПФ може також збільшити ризик розвитку ангіоневротичного набряку.

Щодо амлодипіну

Вплив інших лікарських засобів на амлодипін

Інгібітори CYP3A4. Одночасне застосування амлодипіну з потужними або помірними інгібіторами CYP3A4 (інгібітори протеази, азольні протигрибкові препарати, макролідні антибіотики, такі як еритроміцин або кларитроміцин, верапаміл або дилтіазем) може призводити до значного підвищення експозиції амлодипіну. Клінічна інтерпретація цих фармакокінетичних варіацій може бути більш вираженою у літніх пацієнтів. Тому може бути потрібний клінічний моніторинг і коригування дози.

Індуктори CYP3A4. Не існує даних відносно ефекту індукторів CYP3A4 для амлодипіну. Одночасне застосування індукторів CYP3A4 (наприклад, рифампіцину, звіробою) може давати нижчу плазмову концентрацію амлодипіну. Призначати амлодипін з індукторами CYP3A4 слід із обережністю.

Грейпфрут або грейпфрутовий сік. Приймати амлодипін разом із грейпфрутом або грейпфрутовим соком не рекомендується, оскільки біодоступність у деяких пацієнтів може підвищуватись, що призводить до посилення ефектів зниження кров’яного тиску.

Дантролен (інфузія). У тварин спостерігається летальна шлуночкова фібриляція і серцево-судинний колапс у зв’язку з гіперкаліємією після застосування верапамілу і внутрішньовенного введення дантролену. Через ризик гіперкаліємії рекомендується уникати одночасного застосування блокаторів кальцієвих каналів, таких як амлодипін, пацієнтам з ризиком злоякісної гіпертермії та при лікуванні злоякісної гіпертермії.

Вплив амлодипіну на інші лікарські засоби

Лікарські засоби з антигіпертензивними властивостями. Гіпотензивний ефект амлодипіну потенціює гіпотензивний ефект інших антигіпертензивних засобів.

Аторвастатин, дигоксин, варфарин або циклоспорин. Клінічні дослідження взаємодії препарату показали, що амлодипін не впливає на фармакокінетику аторвастатину, дигоксину, варфарину та циклоспорину.

Симвастатин. Одночасне застосування багатократних доз 10 мг амлодипіну із 80 мг симвастатину призводило до 77% підвищення експозиції симвастатину порівняно з самим тільки симвастатином. У пацієнтів, які отримують амлодипін, дозу симвастатину слід обмежити до 20 мг на добу.

Такролімус
Існує ризик підвищення рівня такролімусу в крові при одночасному застосуванні з амлодипіном. Щоб уникнути токсичності такролімусу, при супутньому застосуванні амлодипіну потрібен регулярний моніторинг рівня такролімусу в крові та, у разі необхідності, корекція дозування.

Циклоспорин
Досліджень взаємодій циклоспорину та амлодипіну при застосуванні здоровими добровольцями або іншими групами не проводилося, за винятком застосування пацієнтами із трансплантованою ниркою, у яких спостерігалося мінливе підвищення залишкової концентрації циклоспорину (в середньому на 0 – 40 %). Для пацієнтів із трансплантованою ниркою, які застосовують амлодипін, слід розглянути можливість моніторингу концентрацій циклоспорину та, за необхідності, знизити дозу циклоспорину.

Калійзберігаючі діуретики, харчові добавки, що містять калій, або замінники солі, що містять калій
Хоча концентрація калію у сироватці крові зазвичай залишається у межах норми, у деяких пацієнтів, які отримували амлодипін/раміприл, може спостерігатися гіперкаліємія. Калійзберігаючі діуретики (наприклад спіронолактон, тріамтерен або амілорид), харчові добавки, що містять калій, або замінники солі з калієм можуть призвести до значного підвищення рівня калію у сироватці крові. Не рекомендується одночасне застосовування амлодипіну/раміприлу разом з іншими лікарськими засобами, що підвищують рівень калію у сироватці крові, такими як триметоприм та котримоксазол (триметоприм/сульфаметоксазол), оскільки відомо, що триметоприм, як і амілорид, діє як калійзберігаючий сечогінний засіб. Якщо одночасного прийому не уникнути, препарати слід призначати з обережністю та з частим моніторингом рівня калію в сироватці крові.

Подвійна блокада ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС)
Подвійна блокада РААС за допомогою комбінації Сумілару з аліскіреном не рекомендована, оскільки існує підвищений ризик гіпотензії та гіперкаліємії і зміни в нирковій функції. Застосування Сумілару у комбінації з аліскіреном протипоказане пацієнтам із цукровим діабетом або нирковою недостатністю (ШКФ <60 мл/хв/1,73 м2).

Пацієнти з особливим ризиком артеріальної гіпотензії

Пацієнти із гіперактивованою ренін-ангіотензин-альдостеронової системою

Пацієнти із гіперактивованою ренін-ангіотензин-альдостеронової системою мають ризик гострого вираженого падіння кров’яного тиску і погіршення ниркової функції через пригнічення АПФ, особливо коли інгібітор АПФ або супутній діуретик застосовують уперше або при першому підвищенні дози.

Слід очікувати значної активації ренін-ангіотензин-альдостеронової системи і встановлювати медичний нагляд, зокрема моніторинг кров’яного тиску у разі наявності у пацієнта:

• тяжкої гіпертензії;
• декомпенсованої застійної серцевої недостатності;
• гемодинамічно значущого утруднення притоку та відтоку з лівого шлуночка (стенозу аортального або мітрального клапана);
• однобічного стенозу ниркової артерії з другою функціонуючою ниркою;
• цирозу печінки та/або асциту;
• існуючого або потенційного зневоднення та/або вимивання солей (включаючи пацієнтів, що приймають діуретики);
• перенесеної серйозної операції або протягом проведення анестезії речовинами, що спричиняють артеріальну гіпотензію;
• транзиторної або стійкої серцевої недостатності;
• після інфаркту міокарда;
• ризику виникнення кардіальної або церебральної ішемії у випадку гострої гіпотензії;
• літнього віку.

Перед початком лікування рекомендовано скоригувати стани дегідратації, гіповолемії або надмірної втрати солей (однак у пацієнтів із серцевою недостатністю можливість проведення подібних коригуючих заходів потрібно ретельно зважити стосовно ризику виникнення об’ємного перенавантаження).

Початкова стадія лікування потребує спеціального медичного нагляду.

Операції
Рекомендовано за можливості припинити лікування інгібіторами ангіотензинперетворюючого ферменту, такими як раміприл, за добу до хірургічного втручання.

Моніторинг ниркової функції
Перед початком, під час лікування та при проведенні корекції дози, особливо у перші тижні лікування, необхідно оцінювати функцію нирок. Особливо ретельний контроль необхідний за пацієнтами з порушенням функції нирок. Існує ризик погіршення ниркової функції, насамперед у пацієнтів із застійною серцевою недостатністю або після трансплантації нирки.

Ангіоневротичний набряк
Повідомлялося про виникнення ангіоневротичного набряку у пацієнтів, які приймають інгібітори АПФ, зокрема раміприл.

При виникненні ангіоневротичного набряку раміприл потрібно відмінити.

Одночасне застосування раміприлу з сакубітрілом/валсартаном протипоказане, оскільки може збільшити ризик розвитку ангіоневротичного набряку. Застосування сакубітріл/валсартан не слід починати до 36 годин після прийому останньої дози раміприлу. Якщо лікування сакубітріл/валсартан припинено, терапія раміприлом не повинна починатися до 36 годин після останньої дози сакубітріл/валсартан. Одночасне застосування інших інгібіторів NEP (нецилізину) (наприклад, рацекадотрил) та інгібіторів АПФ може також збільшити ризик розвитку ангіоневротичного набряку. Перед початком лікування інгібіторами НЕП (наприклад, рацекадотрилом) пацієнтам які приймають раміприл потрібна ретельна оцінка балансу користі та ризику.

Слід терміново вжити заходів невідкладної допомоги. Пацієнт повинен знаходитися під наглядом протягом принаймні 12-24 години і може бути виписаний тільки після повного зникнення симптомів.

Повідомлялося про виникнення кишкового ангіоневротичного набряку в пацієнтів, які приймають інгібітори АПФ, зокрема раміприл. У таких пацієнтів спостерігався абдомінальний біль (з нудотою або блюванням або без них).

Анафілактичні реакції під час десенсибілізації
Ймовірність і тяжкість анафілактичних і анафілактоїдних реакцій на отруту комах та інші алергени збільшуються при застосуванні інгібіторів АПФ. Перед проведенням десенсибілізації потрібно розглянути питання щодо тимчасового припинення лікування раміприлом.

Гіперкаліємія
У деяких пацієнтів, які приймають інгібітори АПФ, зокрема раміприл, спостерігається гіперкаліємія. До групи ризику гіперкаліємії належать пацієнти з нирковою недостатністю, пацієнти літнього віку (> 70 років), пацієнти з неконтрольованим цукровим діабетом або ті, які застосовують солі калію, калійзберігаючі діуретики та інші активні речовини, що підвищують рівень калію в плазмі крові, або ті, у кого спостерігаються такі стани, як дегідратація, гостра серцева декомпенсація, метаболічний ацидоз. Якщо одночасне застосування вищезгаданих засобів є необхідним, рекомендується проводити регулярний моніторинг рівня калію в сироватці крові.

Одночасне застосування інгібіторів АПФ з сакубітрилом/валсартаном протипоказане через підвищений ризик розвитку ангіоневротичного набряку (див. розділи «Протипоказання» та «Особливості застосування»).

Лікування раміприлом слід починати лише через 36 годин після прийому останньої дози сакубітрилу/валсартану. Лікування сакубітрилом/валсартаном слід починати лише через 36 годин після прийому останньої дози раміприлу.

Гіпонатріємія
У деяких пацієнтів, які застосовували раміприл, спостерігався синдром порушення секреції антидіуретичного гормону з наступним розвитком гіпонатріємії. Рекомендується регулярно контролювати рівень натрію в сироватці крові в осіб літнього віку та в інших пацієнтів, які мають ризик розвитку гіпонатріємії.

Нейтропенія/агранулоцитоз
Про випадки нейтропенії/агранулоцитозу, а також тромбоцитопенії та анемії повідомлялося рідко, також повідомлялося про пригнічення кісткового мозку. Рекомендовано контролювати кількість лейкоцитів з метою виявлення можливої лейкопенії. Більш часто проводити моніторинг рекомендовано на початку лікування або у разі порушення функції нирок, наявності супутніх колагенових захворювань (наприклад червоного вовчака або склеродермії) або одночасного застосування інших лікарськіх засобів, що можуть спричинити зміни в картині крові.

Расові відмінності
Інгібітори АПФ з більш високою частотою спричиняють ангіоневротичний набряк у пацієнтів негроїдної раси, ніж у представників інших рас. Як і інші інгібітори АПФ, раміприл може бути менш ефективним для зменшення артеріального тиску у пацієнтів негроїдної раси, ніж у представників інших рас, можливо, завдяки більш поширеному серед таких пацієнтів з артеріальною гіпертензією стану, що характеризується низьким рівнем реніну.

Кашель
При застосуванні інгібіторів АПФ повідомлялося про виникнення кашлю. У типових випадках він був охарактеризований як непродуктивний, стійкий і такий, що зникає після припинення лікування. Під час диференційної діагностики кашлю необхідно брати до уваги, що кашель може бути спричинений лікуванням інгібіторами АПФ.

Безпеку та ефективність амлодипіну при гіпертензивному кризі не встановлено.

Пацієнти з серцевою недостатністю.
Пацієнтів із серцевою недостатністю слід лікувати обережно. У довгостроковому, з контролем плацебо, дослідженні у пацієнтів із серйозною серцевою недостатністю (клас ІІІ і IV згідно з класифікацією Нью-Йоркської кардіологічної асоціації) повідомлялось про більш високу частоту набряку легень у групі амлодипіну, ніж у групі плацебо. Пацієнтам із застійною серцевою недостатністю блокатори кальцієвого каналу, зокрема амлодипін, слід призначати з обережністю, оскільки вони можуть підвищувати ризик серцево-судинних явищ і смертності у майбутньому.

Застосування пацієнтам літнього віку.
Пацієнтам літнього віку дозу слід підвищувати обережно.

Застосування при нирковій недостатності.
Амлодипін можна застосовувати таким пацієнтам у звичайних дозах. Зміни концентрації амлодипіну у плазмі крові не пов’язані зі ступенем ниркової недостатності. Амлодипін не піддається діалізу.

Калій у сироватці крові
Інгібітори АПФ можуть спричиняти гіперкаліємію, оскільки вони пригнічують вивільнення альдостерону. Ефект, як правило, незначний у пацієнтів із нормальною функцією нирок. Однак у пацієнтів з порушеннями функції нирок та/або у пацієнтів, які приймають добавки калію (включаючи замінники солі), калійзберігаючі діуретики, триметоприм або ко-тримоксазол, також відомі як триметоприм/сульфаметоксазол, і особливо антагоністи альдостерону або блокатори рецепторів ангіотензину, гіперкаліємія може розвинутися. Калійзберігаючі діуретики та адреноблокатори рецепторів ангіотензину слід застосовувати з обережністю пацієнтам, які отримують інгібітори АПФ, а рівень калію та функції нирок у сироватці крові таких пацієнтів слід контролювати.

Сумілар може мати незначний або помірний вплив на здатність керувати автотранспортними засобами та працювати з іншими механізмами. Деякі небажані ефекти (наприклад симптоми зниження кров’яного тиску, такі як запаморочення, головний біль, втома або нудота) можуть негативно впливати на здатність пацієнта до зосередження уваги та на швидкість реакції, і отже, становити ризик у ситуаціях, коли ця здатність особливо важлива (при керуванні автотранспортними засобами та роботі з іншими механізмами).

Це може відбуватись, зокрема, на початку лікування або при переході з інших препаратів.

Рекомендована обережність, особливо на початку лікування та при зміні дозування.

Вагітність. Препарат протипоказано застосовувати вагітним або жінкам, які планують завагітніти. Якщо вагітність встановлена під час терапії, прийом препарату слід негайно припинити і, якщо необхідно, замінити іншими лікарським засобом, дозволеним до застосування вагітним (див. розділ «Протипоказання»).

Годування груддю. У разі необхідності лікування слід припинити годування груддю.

Фертильність. Повідомлялося про оборотні біохімічні зміни головки сперматозоїда у деяких пацієнтів при застосуванні блокаторів кальцієвих каналів. Клінічної інформації щодо потенційного впливу амлодипіну на фертильність недостатньо.

Дози
Рекомендована добова доза становить одну капсулу.

Сумілар слід приймати один раз на день, в один і той же час доби, з їжею або без їжі. Капсули не слід розжовувати або подрібнювати.

Фіксована комбінація не прийнятна для початкової терапії.

При необхідності коригування дози можна змінити дозу Сумілару або розглянути можливість індивідуального титрування компонентів препарату. Капсули слід запивати достатньою кількістю рідини (наприклад питною водою).

Пацієнти, що приймають діуретики
Слід дотримуватись обережності пацієнтам, що приймають діуретики, з огляду на можливість зневоднення та/або вимивання солей. У них слід контролювати ниркову функцію і рівень калію в сироватці крові.

Максимальна добова доза – одна капсула 10 мг/10 мг.

Ниркова недостатність
Під час терапії Суміларом слід спостерігати за нирковою функцією та рівнями калію в сироватці. У разі погіршення ниркової функції застосування Сумілару слід припинити і замінити окремими компонентами препарату (діючими речовинами), доза яких належним чином відкоригована.

Печінкова недостатність
У даній формі препарат не застосовують пацієнтам з порушенням функції печінки.

Літні пацієнти
Літнім пацієнтам рекомендована найнижча початкова доза, підвищувати дозу слід обережно.

Сумілар протипоказано застосовувати дітям (віком до 18 років) у зв’язку з відсутністю даних про безпеку та ефективність.

Щодо раміприлу
Симптоми, пов’язані з передозуванням інгібіторів АПФ, можуть включати надмірне розширення периферичних судин (із вираженою артеріальною гіпотензією, шоком), брадикардію, електролітний дисбаланс та ниркову недостатність. За пацієнтом потрібно встановити ретельний нагляд. Лікування повинно бути симптоматичним і підтримуючим. Підтримуючі заходи включають первинну детоксикацію (промивання шлунка, прийом абсорбентів) і заходи з відновлення гемодинамічної стабільності, зокрема застосування агоністів адренорецепторів альфа-1 або ангіотензину ІІ (ангіотензинамід). Раміприлат, активний метаболіт раміприлу, незначною мірою видаляється із загального кровообігу шляхом гемодіалізу.

Щодо амлодипіну
Досвід навмисного передозування препаратом людини обмежений.

Щодо раміприлу
Найбільш частими побічними ефектами під час лікування раміприлом є гіперкаліємія, головний біль, запаморочення, гіпотензія, ортостатична гіпотензія, непритомність, кашель (непродуктивний кашель), бронхіт, синусит, задишка, запалення шлунково-кишкового тракту, нетравлення шлунку, біль у животі, диспепсія, діарея, нудота, блювання, шкірний висип, зокрема, макулопапульозний, м’язові судоми, міалгія, біль у грудях, стомленість. Серйозні побічні ефекти включають агранулоцитоз, панцитопенію, гемолітичну анемію, інфаркт міокарда, ангіоневротичний набряк, васкуліт, бронхоспазм, гострий панкреатит, печінкову недостатність, гостру ниркову недостатність, гепатит, ексфоліативний дерматит, токсичний епідермальний некроліз, синдром Стівенса-Джонсона і мультиформну еритему.

Щодо амлодипіну
Найбільш частими побічними ефектами під час лікування амлодипіном є сонливість, запаморочення, головний біль, прискорене серцебиття, припливи, біль у животі, нудота, набряки у ділянці щиколоток, набряки і стомленість. Серйозні побічні ефекти включають лейкопенію, тромбоцитопенію, інфаркт міокарда, фібриляцію передсердь, шлуночкову тахікардію, васкуліт, гострий панкреатит, гепатит, ангіоневротичний набряк, мультиформну еритему, ексфоліативний дерматит і синдром Стівенса-Джонсона.
 

Частота виникнення небажаних реакцій позначалася за допомогою такої умовної шкали:
дуже часто (≥ 1/10); часто (≥ 1/100 та < 1/10); нечасто (≥ 1/1000 та < 1/100); рідко (≥ 1/10000 та < 1/1000); дуже рідко (< 1/10000), невідомо (не може бути оцінена на основі наявних даних).

Під час лікування окремо раміприлом та амлодипіном повідомлялось про такі небажані реакції:

З боку крові та лімфатичної системи: нечасто - еозинофілія (раміприл); рідко - зменшення кількості лейкоцитів (зокрема нейтропенія або агранулоцитоз), зменшення кількості еритроцитів, зниження рівня гемоглобіну, кількості тромбоцитів (раміприл); дуже рідко - лейкоцитопенія, тромбоцитопенія (амлодипін); невідомо - недостатність кісткового мозку, панцитопенія, гемолітична анемія (раміприл).

З боку імунної системи: дуже рідко - алергічні реакції (амлодипін); невідомо - анафілактичні або анафілактоїдні реакції, зростання рівня антинуклеарних антитіл (раміприл).

З боку обміну речовин та харчування: часто - підвищення рівня калію в крові (раміприл); нечасто - анорексія, знижений апетит (раміприл); дуже рідко - гіперглікемія (амлодипін); невідомо - зниження рівня натрію в крові (раміприл).
 

З боку психіки: нечасто - пригнічений настрій, тривожність, знервованість, неспокій, порушення сну, зокрема безсоння і сонливість (раміприл);  безсоння, зміни настрою (зокрема тривожність), депресія (амплодипін);  рідко - сплутаний стан (раміприл); сплутаність свідомості (амлодипін); невідомо - порушення уваги (раміприл).

З боку нервової системи:  часто -головний біль, запаморочення (раміприл);
безсоння, запаморочення, головний біль (особливо на початку лікування) (амплодипін);
нечасто - вертиго, парестезія, агевзія, дисгевзія (раміприл); тремор, дисгевзія, непритомність, гіпоестезія, парестезія (амлодипін); рідко -  тремор, порушення рівноваги (раміприл); дуже рідко - гіпертонія, периферійна невропатія (амплодипін); невідомо - церебральна ішемія, зокрема ішемічний інсульт і транзиторна ішемічна атака, порушення психомоторних навичок, відчуття печіння, паросмія (раміприл).
 

З боку органів зору: нечасто - зорові порушення, зокрема нечіткий зір (раміприл); зорові порушення, зокрема диплопія (амлодипін); рідко - кон’юнктивіт (амлодипін).
 

З боку органів слуху та рівноваги нечасто - дзвін у вухах (амлодипін); рідко - погіршення слуху, дзвін у вухах (раміприл).
 
З боку серцево-судинної системи: часто - артеріальна гіпотензія, знижений ортостатичний кров’яний тиск, синкопе (раміприл); пальпітації, припливи (амлодипін); нечасто - ішемія міокарда, зокрема стенокардія або інфаркт міокарда, тахікардія, аритмія, пальпітації, периферійний набряк, припливи (раміприл); артеріальна гіпотензія (амлодипін);
рідко -стеноз судин, недостатня перфузія, васкуліт (раміприл); дуже рідко - інфаркт міокарда, аритмія, зокрема брадикардія, шлуночкова тахікардія та фібриляція передсердь, васкуліт (амлодипін); невідомо - феномен Рейно (раміприл).
 
З боку дихальної системи
Часто
Непродуктивний кашель із відчуттям лоскоту, бронхіт, синусит, задишка (раміприл).

Нечасто
Бронхоспазм, зокрема загострення астми, закладений ніс (раміприл).
Задишка, риніт (амлодипін).

Дуже рідко
Кашель(амлодипін).

З боку травної системи
Часто
Запалення шлунково-кишкового тракту, розлади травлення, абдомінальний дискомфорт, диспепсія, діарея, нудота, блювання (раміприл).
Абдомінальний біль, нудота (амлодипін).

Нечасто
Панкреатит (повідомлялось про поодинокі летальні наслідки застосування інгібіторів АПФ), підвищення рівня ферментів підшлункової залози, ангіоневротичний набряк тонкого кишечнику, біль у верхній частині живота, гастрит, запор, сухість у роті (раміприл).
Блювання, диспепсія, порушення перистальтики кишечнику (зокрема діарея та запор), сухість у роті (амлодипін).

Рідко
Глосит (раміприл).

Дуже рідко
Панкреатит, гастрит, гіперплазія ясен (амлодипін).

Невідомо
Афтозний стоматит (раміприл).
 
Гепатобіліарні розлади
Нечасто
Підвищений рівень печінкових ферментів та/або кон’югованого білірубіну (раміприл).
 
Рідко
Холестатична жовтяниця, гепатоцелюлярні пошкодження (раміприл).
 
Дуже рідко
Гепатит*, жовтяниця*, підвищення рівня печінкових ферментів* (амлодипін).

Невідомо
Гостра печінкова недостатність, холестатичний або цитолітичний гепатит (повідомлялось про поодинокі летальні наслідки)  (раміприл).
 
З боку шкіри та її похідних
Часто
Висип, зокрема макулопапульозний (раміприл).

Нечасто
Ангіоневротичний набряк; у дуже виняткових випадках – обструкція дихальних шляхів внаслідок ангіоневротичного набряку, повідомлялось про поодинокі летальні випадки внаслідок непрохідності дихальних шляхів через ангіоневротичний набряк; свербіж, гіпергідроз (раміприл).
Алопеція, пурпура, знебарвлення шкіри, гіпергідроз, свербіж, висип, екзантема (амлодипін).

Рідко
Ексфоліативний дерматит, кропив’янка, оніхолізис (раміприл).
 
Дуже рідко
Реакція світлочутливості (раміприл).
Ангіоневротичний набряк, мультиформна еритема, кропив’янка, ексфоліативний дерматит, синдром Стівенса-Джонсона, набряк Квінке, фоточутливість (амлодипін).

Невідомо
Токсичний епідермальний некроліз, синдром Стівенса-Джонсона, мультиформна еритема, пухирчатка, загострення псоріазу, псоріазоподібний дерматит, пемфігоїдна або ліхеноїдна екзантема або енантема, алопеція (раміприл).

З боку кістково -мʼязової системи
Часто
М’язові спазми, міалгія (раміприл).
Набрякання гомілок (амлодипін).

Нечасто
Артралгія (раміприл).
Артралгія, міалгія, м’язові спазми, біль у попереку (амлодипін).

З боку нирок та сечовивідної системи
Нечасто
Ниркова недостатність, зокрема гостра ниркова недостатність, підвищення діурезу, погіршення існуючої протеїнурії, підвищення рівня сечовини крові, підвищення рівня креатиніну крові (раміприл).
Порушення сечовипускання, нічне нетримання сечі, підвищена частота сечовипускання (амлодипін).

З боку репродуктивної системи та молочних залоз

Нечасто
Тимчасова еректильна імпотенція, зниження лібідо (раміприл).
Імпотенція, гінекомастія (амлодипін).

Невідомо
Гінекомастія (раміприл).
 
Розлади загального характеру
Часто
Біль у грудях, втома (раміприл).
Набряк, втома (амлодипін).

Нечасто
Лихоманка (раміприл).
Біль у грудях, астенія, біль, дискомфорт (амлодипін).

Рідко
Астенія (раміприл).
 
Дослідження
Нечастої

Збільшення або зменшення маси тіла (амлодипін).

3 роки.

Зберігати при температурі не вище 30 ºС. Зберігати в оригінальній упаковці. Зберігати в недоступному для дітей місці.

 По 7 капсул твердих у блістері, по 4 блістери у картонній коробці.

За рецептом.

Лек Фармацевтична компанія д.д./Lek Pharmaceuticals d.d.

Веровшкова 57, Любляна 1526, Словенія/Verovskova 57, Ljubljana 1526, Slovenia.