Таблетки Еналаприл-Тева, 10 мг/25 мг, 30 шт.

Діючі речовини: еналаприлу малеат, гідрохлоротіазид;

1 таблетка містить еналаприлу малеату 10 мг та гідрохлоротіазиду 25 мг;

допоміжні речовини: лактози моногідрат, крохмаль кукурудзяний, крохмаль прежелатинізований, натрію гідрокарбонат, магнію стеарат.

Таблетки.

Основні фізико-хімічні властивості: білі круглі, злегка опуклі таблетки з тисненням «EL», «10» та лінією розлому з одного боку, гладкі з іншого.

Препарат є комбінацією інгібітора ангіотензинперетворювального ферменту (еналаприлу малеат) і діуретика (гідрохлоротіазид).

Ангіотензинперетворювальний фермент (АПФ) – це пептидилова дипептидаза, що каталізує перетворення ангіотензину І у пресорну субстанцію ангіотензин ІІ. Після абсорбції еналаприл гідролізується до еналаприлату, який пригнічує АПФ.

Пригнічення АПФ призводить до зниження у плазмі крові рівня ангіотензину ІІ, що веде до збільшення активності реніну плазми крові (через пригнічення негативного оборотного зв’язку при вивільненні реніну) і зменшення секреції альдостерону.

Гідрохлоротіазид – тіазидний діуретик, що виводить рідину з організму та знижує артеріальний тиск шляхом пригнічення речовин, які збільшують тубулярну реабсорбцію натрію в кортикальному сегменті петлі нефрону.

Він збільшує виведення з сечею натрію та хлору і, в меншому ступені, виведення калію й магнію, підвищуючи у такий спосіб діурез та виявляючи антигіпертензивний ефект.

АПФ ідентичний кіназі ІІ. Еналаприл може також блокувати розпад брадикініну, який є потужним вазодепресорним пептидом. Однак роль цього факту у терапевтичних ефектах еналаприлу залишається невідомою. У той час як механізм, за допомогою якого еналаприл знижує артеріальний тиск, передусім пов’язують із пригніченням активності ренін-ангіотензин-альдостеронової системи, що відіграє основну роль у регуляції артеріального тиску, еналаприл може проявляти антигіпертензивний ефект навіть у пацієнтів із низькореніновою гіпертензією.

Антигіпертензивний ефект двох компонентів є адитивним і, як правило, триває 24 години. Хоча один еналаприл проявляє гіпотензивну дію навіть у пацієнтів із низькореніновою гіпертензією, одночасне застосування з гідрохлоротіазидом у таких пацієнтів призводить до більшого зниження артеріального тиску. Наявність еналаприлу у препараті, як правило, послабляє зниження рівнів калію, спричинене прийомом гідрохлоротіазиду.

Всмоктування

Після перорального застосування еналаприл швидко абсорбується, досягаючи максимальних концентрацій у сироватці крові протягом 1 години. Базуючись на показнику виведення з сечею, об’єм абсорбції еналаприлу при пероральному застосуванні становить приблизно 60%.

Після абсорбції еналаприл швидко та екстенсивно гідролізується до еналаприлату – потужного інгібітора ангіотензинперетворювального ферменту. Максимальні концентрації еналаприлату у сироватці крові досягаються через 3-4 години після перорального застосування еналаприлу малеату. Виводиться еналаприл головним чином нирками. Основними компонентами у сечі є еналаприлат, що становить приблизно 40% від дози, та еналаприл у незміненому вигляді. За винятком перетворення в еналаприлат ознак істотного метаболізму еналаприлу немає. Профіль концентрації еналаприлату у сироватці крові характеризується пролонгованою термінальною фазою, що, імовірно, пов’язано зі зв’язуванням АПФ. В осіб із нормальною функцією нирок рівноважний стан концентрацій еналаприлату у сироватці крові досягається на 4-й день перорального застосування еналаприлу. Ефективний напівперіод кумуляції еналаприлату після багатократного перорального застосування еналаприлу становить 11 годин. Прийом їжі не впливає на абсорбцію еналаприлу у шлунково-кишковому тракті. Об’єм абсорбції і гідроліз еналаприлу є подібними при прийомі різних доз у межах рекомендованого терапевтичного діапазону.

Після перорального застосування гідрохлоротіазид відносно швидко абсорбується.

Біодоступність гідрохлоротіазиду знаходиться в діапазоні від 60 до 80%. Час до досягнення максимальної концентрації в плазмі (Tmax) коливається від 1,5 до 5 годин і в середньому становить близько 4 годин.

Розподіл

У межах усього діапазону терапевтичних концентрацій 60% еналаприлату зв’язується з білками сироватки крові. Для гідрохлоротіазиду зв’язування з білками плазми складає приблизно 40%.

Біотрансформація

За винятком перетворення в еналаприлат ознак істотного метаболізму еналаприлу немає. Гідрохлоротіазид не піддається метаболізму і швидко виводиться нирками.

Виведення

Еналаприлат виводиться переважно нирками. Основними компонентами препарату в сечі є еналаприлат, що становить близько 40% від дози, і незмінений еналаприл (близько 20%). Гідрохлоротіазид не піддається метаболізму і швидко виводиться нирками. При пероральному застосуванні як мінімум 61% дози виводиться у незміненому вигляді протягом 24 годин.

Ниркова недостатність

У пацієнтів з нирковою недостатністю збільшується експозиція еналаприлу та еналаприлату. У пацієнтів з легкою та середньою формами ниркової недостатності (кліренс креатиніну 40-60 мл/хв) AUC еналаприлату у стабільному стані була приблизно в 2 рази більшою, ніж у пацієнтів з нормальною функцією нирок, після введення 5 мг 1 раз на добу. При тяжкій формі ниркової недостатності (кліренс креатиніну ≤30 мл/хв), AUC збільшилася приблизно у 8 разів. При цьому рівні ниркової недостатності ефективний період напіввиведення еналаприлату подовжується, а час до стабільного стану затримується (див. розділ «Спосіб застосування та дози»).

Еналаприлат можна вивести із загального кровообігу за допомогою гемодіалізу. Кліренс еналаприлату при діалізі становить 62 мл/хв.

Лікування артеріальної гіпертензії у пацієнтів, у яких не вдається належним чином контролювати артеріальний тиск за допомогою монотерапії еналаприлом.

Цей лікарський засіб можна призначати на заміну комбінованої терапії еналаприлу малеатом у дозі 10 мг і гідрохлоротіазидом у дозі 25 мг пацієнтам, у яких спостерігається стабілізація артеріального тиску на тлі застосування окремих активних інгредієнтів у тих самих дозах.

Цей комбінований препарат не слід призначати для початкової терапії.

Еналаприл+гідрохлоротіазид

Інші антигіпертензивні засоби

Одночасне застосування цих препаратів може посилювати гіпотензивний ефект еналаприлу та гідрохлоротіазиду. Одночасне застосування з нітрогліцерином, іншими нітратами або іншими вазодилататорами може додатково знижувати артеріальний тиск.

Літій

Повідомлялося про оборотне підвищення концентрації літію у сироватці крові та токсичності при одночасному застосуванні літію з інгібіторами АПФ. Одночасне застосування тіазидних діуретиків може додатково підвищувати рівень літію та збільшувати ризик токсичної дії літію, якщо застосовувати інгібітор АПФ.

Застосування препарату одночасно з препаратами літію не рекомендовано, але якщо така комбінація є необхідною, потрібно ретельно контролювати рівні літію у сироватці крові (див. розділ «Особливості застосування»).

Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), включаючи селективні інгібітори циклооксигенази-2 (ЦОГ-2)

При тривалому застосуванні НПЗП антигіпертензивна дія інгібіторів АПФ може зменшуватися, також можуть зменшуватися діуретичні, натрійуретичні та антигіпертензивні ефекти діуретиків.

НПЗП (включаючи інгібітори ЦОГ-2) та антагоністи рецепторів ангіотензину II або інгібітори АПФ проявляють адитивний ефект щодо підвищення рівня калію в сироватці крові і можуть призвести до погіршення функції нирок. Зазвичай ці явища мають оборотний характер. У рідкісних випадках може розвиватися гостра ниркова недостатність, особливо у пацієнтів з порушенням функції нирок (наприклад, в осіб літнього віку або хворих зі зниженим об’ємом циркулюючої крові, включаючи тих, які на діуретичній терапії). Тому таку комбінацію лікарських засобів слід з обережністю призначати пацієнтам з ослабленою функцією нирок.

Подвійна блокада ренін-ангіотензин-альдостеронової системи

Дані клінічних досліджень показали, що подвійна блокада ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС) шляхом комбінованого застосування інгібіторів АПФ, блокаторів рецепторів ангіотензину II або аліскірену пов’язана з більш високою частотою таких побічних ефектів, як гіпотензія, гіперкаліємія та зниження функції нирок (включаючи гостру ниркову недостатність) у порівнянні з використанням одного РААС-діючого агента.

Еналаприл

Лікарські засоби, які підвищують ризик розвитку ангіоневротичного набряку

Одночасне застосування інгібіторів АПФ з сакубітрилом/валсартаном протипоказане через підвищений ризик розвитку ангіоневротичного набряку (див. розділи «Протипоказання» та «Особливості застосування»). Одночасне застосування інгібіторів АПФ з рацекадотрилом, інгібіторами мішені рапаміцину у ссавців (mTOR) (наприклад сиролімусом, еверолімусом, темсиролімусом) або вілдагліптином може призвести до підвищення ризику розвитку ангіоневротичного набряку (див. розділ «Особливості застосування»).

Калійзберігаючі діуретики, калійвмісні харчові добавки або замінники солі з вмістом калію

Інгібітори АПФ знижують втрати калію, викликані застосуванням діуретиків. Калійзберігаючі діуретики (такі як спіронолактон, еплеренон, триамтерен або амілорид), харчові добавки, які містять калій, або замінники солі, які містять калій, можуть призводити до значного підвищення рівня калію у сироватці крові. Необхідно також виявляти обережність при одночасному застосуванні препарату Еналаприл Н-Тева з іншими лікарськими засобами, які підвищують рівень калію у сироватці крові, такими як триметоприм і ко-тримоксазол (триметоприм/сульфаметоксазол) оскільки відомо, що триметоприм діє як калійзберігаючий діуретик, так само, як амілорид. Тому не рекомендується поєднання препарату Еналаприл Н-Тева з вищезазначеними лікарськими засобами. Якщо показане одночасне застосування таких препаратів, лікування необхідно проводити з обережністю та часто контролювати рівень калію у сироватці крові (див. розділ «Особливості застосування»).

Циклоспорин

При одночасному застосуванні інгібіторів АПФ з циклоспорином може виникнути гіперкаліємія. Рекомендується контроль вмісту калію в сироватці крові.

Гепарин

При одночасному застосуванні інгібіторів АПФ з гепарином може виникнути гіперкаліємія. Рекомендується контроль вмісту калію в сироватці крові.

Діуретики (тіазидні або петльові діуретики)

Попереднє лікування діуретиками у великих дозах може призводити до дегідратації та ризику розвитку гіпотензії на початку лікування еналаприлом. Гіпотензивний ефект можливо послабити шляхом відміни діуретика або збільшенням об’єму рідини в організмі або збільшенням споживання солі.

Трициклічні антидепресанти/нейролептики/анестетики

Супутній прийом певних анестетиків, трициклічних антидепресантів та нейролептиків з інгібіторами АПФ може призвести до додаткового зниження артеріального тиску (див. розділ «Особливості застосування»).

Симпатоміметики

Симпатоміметики можуть зменшувати антигіпертензивний ефект інгібіторів АПФ.

Антидіабетичні засоби

Результати епідеміологічних досліджень вказують на те, що супутнє застосування інгібіторів АПФ та антидіабетичних засобів (інсуліни, пероральні гіпоглікемічні засоби) може призвести до зниження рівня глюкози у крові з ризиком розвитку гіпоглікемії. Такий ефект більш імовірний протягом перших тижнів супутнього лікування та у пацієнтів з порушенням функції нирок (див. розділ «Побічні реакції»).

Алкоголь

Алкоголь потенціює гіпотензивний ефект інгібіторів АПФ.

Ацетилсаліцилова кислота, тромболітичні засоби та β-адреноблокатори

Еналаприл можна безпечно застосовувати разом з ацетилсаліциловою кислотою (у кардіологічних дозах), тромболітичними засобами та β-адреноблокаторами.

Препарати золота

Зрідка повідомлялося про виникнення нітритоїдних реакцій (почервоніння обличчя, нудота, блювання та артеріальна гіпотензія) у пацієнтів, які лікувалися ін’єкційними препаратами золота (натрію ауротіомалат) одночасно з інгібітором АПФ, у тому числі еналаприлом.

Гідрохлоротіазид

Недеполяризуючі м’язові релаксанти

Тіазиди можуть посилювати сприйнятливість до тубокурарину.

Алкоголь, барбітурати або опіоїдні анальгетики

Можуть потенціювати розвиток ортостатичної гіпотензії.

Антидіабетичні препарати (пероральні засоби та інсулін)

Може потребуватися коригування дози антидіабетичного препарату (див. розділ «Побічні реакції»).

Смоли холестираміну та колестиполу

Абсорбція гідрохлоротіазиду зменшується у присутності аніонно-обмінних смол. Разова доза препарату холестирамінової або колестиполової смоли зв’язується з гідрохлоротіазидом і знижує його абсорбцію зі шлунково-кишкового тракту на 85% і 43% відповідно.

Подовження інтервалу QT (наприклад, хінідин, прокаїнамід, аміодарон, соталол)

Підвищений ризик виникнення torsades de pointes.

Глікозиди наперстянки

Гіпокаліємія може підвищувати чутливість або підсилювати серцеву відповідь на токсичні ефекти дигіталісу (наприклад, підвищена збудливість шлуночків).

Кортикостероїди, АКТГ

Посилюється електролітний дисбаланс, зокрема гіпокаліємія.

Кухонна сіль

Зниження гіпотензивного ефекту.

Калійуретичні діуретики (наприклад, фуросемід), карбеноксолон або зловживання проносними засобами

Гідрохлоротіазид може підсилити виведення калію і/або магнію.

Пресорні аміни (наприклад, норадреналін)

Ефект від пресорних амінів може знижуватись.

Алопуринол, імуносупресанти, системні кортикостероїди, прокаїнамід

Зменшення кількості лейкоцитів, лейкопенія.

Цитостатики (наприклад, циклофосфамід, метотрексат)

Тіазиди можуть зменшити виведення цитотоксичних лікарських засобів через нирки та посилити їхні мієлосупресивні ефекти.

Саліцилати

При застосуванні високих доз саліцилатів гідрохлоротіазид може посилити токсичний вплив саліцилатів на центральну нервову систему.

Метилдопа

Гемоліз через утворення антитіл до гідрохлоротіазиду.

Еналаприл+гідрохлоротіазид

Артеріальна гіпотензія та порушення водно-електролітного балансу

У рідкісних випадках у хворих на неускладнену артеріальну гіпертензію може спостерігатися симптоматична артеріальна гіпотензія. Вірогідність виникнення симптоматичної артеріальної гіпотензії є вищою у хворих на артеріальну гіпертензію, які приймають еналаприл+гідрохлоротіазид, при зниженні об’єму циркулюючої крові, наприклад, внаслідок терапії діуретиками, застосування дієти з обмеженим вживанням солі, в разі діареї чи блювання (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій» та «Побічні реакції»). У таких пацієнтів, слід регулярно, через певні проміжки часу, визначати рівень електролітів у крові. Особлива увага повинна приділятися пацієнтам з ішемічною хворобою серця або порушенням мозкового кровообігу, у яких надмірне зниження артеріального тиску може призвести до розвитку інфаркту міокарда або інсульту. Симптоматична артеріальна гіпотензія відзначалась у пацієнтів на гіпертонічну хворобу з серцевою недостатністю, незалежно від наявності супутньої ниркової недостатності. Вона частіше трапляється у пацієнтів з більш серйозними ступенями серцевої недостатності, про що свідчить використання високих доз петльових діуретиків, гіпонатріємія або функціональні порушення функції нирок. Терапію таких пацієнтів слід розпочинати під медичним наглядом, за станом пацієнтів слід уважно спостерігати у разі корегування дози цього лікарського засобу та/або діуретика. Подібний підхід можна застосовувати і до пацієнтів з ішемічною хворобою серця або цереброваскулярними захворюваннями, у яких надмірне падіння артеріального тиску може призвести до інфаркту міокарда або інсульту.

При виникненні артеріальної гіпотензії хворого необхідно покласти в горизонтальне положення та, в разі потреби, ввести внутрішньовенно 0,9% розчин натрію хлориду. Транзиторна гіпотензивна реакція не є протипоказанням для продовження лікування препаратом, який можна застосовувати після підвищення артеріального тиску на тлі відновлення об’єму крові.

У деяких пацієнтів з серцевою недостатністю, які мають нормальний або низький артеріальний тиск, лікарський засіб, що містить еналаприл+гідрохлоротіазид, може спричиняти додаткове зниження системного артеріального тиску. Цей ефект є передбачуваним і, як правило, не є приводом для припинення лікування. Якщо гіпотензія стає симптоматичною, може бути необхідним зменшення дози та/або відміна діуретика та/або лікарського засобу, що містить еналаприл+гідрохлоротіазид.

Порушення функції нирок

Повідомлялось про ниркову недостатність під час терапії еналаприлом, переважно у пацієнтів з серйозною серцевою недостатністю або захворюваннями нирок, включаючи стеноз ниркових артерій. У разі швидкої діагностики та правильного лікування ниркова недостатність, пов’язана з терапією еналаприлом, зазвичай є оборотною.

Еналаприл+гідрохлоротіазид не слід призначати пацієнтам з нирковою недостатністю (кліренс креатиніну 80 мл/хв та >30 мл/хв), поки шляхом титрування еналаприлу не буде встановлено, що пацієнту необхідна саме така доза, як у цій лікарській формі (див. розділ «Спосіб застосування та дози»).

У деяких пацієнтів з артеріальною гіпертензією, які не мають в анамнезі захворювань нирок, при одночасному застосуванні еналаприла і діуретика розвивалося збільшення концентрації сечовини крові та креатиніну сироватки крові (див. розділ «Особливості застосування. Еналаприл. Порушення функцій нирок»; «Особливості застосування. Гідрохлоротіазид. Порушення функції нирок»). У цьому випадку необхідно припинити застосування препарату. Такі випадки можуть свідчити про наявність стенозу ниркової артерії (див. розділ «Особливості застосування. Еналаприл. Реноваскулярна гіпертензія»).

Подвійна блокада ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС)

Існують докази того, що одночасне застосування інгібіторів АПФ, блокаторів рецепторів ангіотензину II або аліскірену підвищує ризик артеріальної гіпотензії, гіперкаліємії та зниження функції нирок (включаючи гостру ниркову недостатність). У зв’язку з цим не рекомендується подвійна блокада РААС шляхом комбінованого застосування інгібіторів АПФ, блокаторів рецепторів ангіотензину II або аліскірену (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

Якщо подвійна блокада вважається абсолютно необхідною, її слід проводити під наглядом лікаря з ретельним регулярним моніторингом функції нирок, водно-електролітного балансу та артеріального тиску. Не слід одночасно застосовувати інгібітори АПФ і антагоністи рецепторів ангіотензину II пацієнтам з діабетичною нефропатією.

Гіперкаліємія

При комбінованому застосуванні еналаприлу і низькодозового діуретика не можна виключити можливість розвитку гіперкаліємії (див. розділ «Особливості застосування. Еналаприл. Гіперкаліємія»).

Літій

Як правило, не рекомендовано застосовувати літій в комбінації з еналаприлом і діуретиками (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

Еналаприл

Аортальний стеноз/гіпертрофічна кардіоміопатія

Як і всі інші вазодилататори, інгібітори АПФ слід застосовувати з обережністю пацієнтам з обструкцією шляхів відтоку з лівого шлуночка. Застосування таких препаратів слід уникати в разі кардіогенного шоку і гемодинамічно значущої обструкції.

Порушення функції нирок

Повідомлялося про розвиток ниркової недостатності, пов’язаної з застосуванням еналаприлу, що спостерігалася переважно у пацієнтів із тяжкою серцевою недостатністю або основним захворюванням нирок, включаючи стеноз ниркової артерії. При своєчасній діагностиці та відповідному лікуванні ниркова недостатність, пов’язана з застосуванням еналаприлу, як правило, оборотна (див. розділ «Спосіб застосування та дози», «Особливості застосування. Еналаприл+гідрохлоротіазид. Порушення функції нирок» та «Особливості застосування. Гідрохлоротіазид. Порушення функції нирок»).

Реноваскулярна гіпертензія

Ризик розвитку артеріальної гіпотензії та ниркової недостатності підвищується при лікуванні пацієнтів з двостороннім стенозом ниркових артерій або стенозом ниркової артерії єдиної функціонуючої нирки за допомогою інгібіторів АПФ. При цьому порушення функції нирок може супроводжуватися тільки незначними змінами концентрації креатиніну в сироватці крові. Для таких хворих лікування препаратом слід розпочинати з низьких доз, що застосовують під суворим медичним наглядом, із забезпеченням ретельного підбору доз та моніторингу функції нирок.

Трансплантація нирок

Досвід застосування еналаприлу пацієнтам, яким нещодавно була проведена трансплантація нирки, відсутній. Відповідно, не рекомендується застосовувати еналаприл для таких хворих.

Пацієнти, які перебувають на гемодіалізі

Застосування еналаприлу протипоказано пацієнтам, яким необхідне проведення діалізу при нирковій недостатності. Повідомлялося про виникнення анафілактоїдних реакцій у пацієнтів, які проходять процедуру гемодіалізу із застосуванням високопроточних мембран (приміром, AN 69®) та одночасно отримують інгібітор АПФ. Слід розглянути можливість використання у таких хворих іншого типу діалізних мембран або гіпотензивного засобу іншого класу.

Печінкова недостатність

У поодиноких випадках застосування інгібіторів АПФ супроводжувалося синдромом, що починався з холестатичної жовтяниці або гепатиту та прогресував до фульмінантного некрозу печінки, іноді з летальними наслідками. Механізм розвитку цього синдрому залишається нез’ясованим. При появі у пацієнтів, що лікуються інгібіторами АПФ, жовтяниці або помітного підвищення рівня печінкових ферментів, прийом інгібіторів АПФ слід припинити та забезпечити відповідний медичний нагляд (див. розділ «Особливості застосування. Гідрохлоротіазид. Захворювання печінки»).

Нейтропенія/агранулоцитоз

У пацієнтів, які приймають інгібітори АПФ, повідомлялося про появу нейтропенії/агранулоцитозу, тромбоцитопенії та анемії. Нейтропенія виникає рідко у пацієнтів з нормальною функцією нирок та відсутністю інших ускладнюючих факторів. Еналаприл слід з особливою обережністю призначати пацієнтам з колагенозом, при лікуванні імуносупресантами, алопуринолом, прокаїнамідом або при комбінації згаданих факторів, особливо у хворих з уже існуючим порушенням функції нирок. У деяких з таких пацієнтів спостерігалися серйозні інфекції, які в окремих випадках не реагують на застосування інтенсивної антибіотикотерапії. При призначенні еналаприлу згаданим хворим рекомендується періодично контролювати кількість лейкоцитів та поінформувати пацієнтів про необхідність повідомляти про будь-які ознаки інфекції.

Рівень калію у сироватці крові

В окремих пацієнтів, які лікувались інгібіторами АПФ, у тому числі еналаприлом, спостерігалося підвищення сироваткового рівня калію. До факторів розвитку гіперкаліємії належать ниркова недостатність, погіршення функції нирок, цукровий діабет, вік >70 років, гіпоальдостеронізм, інтеркурентні стани, зокрема зневоднення, гостра серцева декомпенсація, метаболічний ацидоз.

Інгібітори АПФ можуть спричинити гіперкаліємію, оскільки вони пригнічують вивільнення альдостерону. Цей ефект зазвичай незначний у пацієнтів з нормальною функцією нирок. Проте у пацієнтів з порушенням функції нирок та/або у пацієнтів, які приймають харчові добавки, що містять калій (у тому числі замінники солі), калійзберігаючі діуретики (такі як спіронолактон, еплеренон, триамтерен або амілорид), або у пацієнтів, які приймають інші препарати, що підвищують рівень калію у сироватці крові (наприклад гепарин, триметоприм або ко-тримоксазол, також відомий як триметоприм/сульфаметоксазол) і особливо антагоністи альдостерону або блокатори рецепторів ангіотензину, може виникнути гіперкаліємія. Необхідно проявляти обережність при застосуванні калійзберігаючих діуретиків і блокаторів рецепторів ангіотензину пацієнтам, які приймають інгібітори АПФ. У таких пацієнтів слід контролювати рівень калію в сироватці крові та функцію нирок (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

Гіперкаліємія може стати причиною серйозної і навіть летальної аритмії. Якщо одночасне призначення еналаприлу і будь-якого з вищезгаданих препаратів є необхідним, ці препарати слід застосовувати з обережністю і часто контролювати рівень калію в сироватці крові (див. розділи «Особливості застосування. Еналаприл+гідрохлоротіазид. Гіперкаліємія» та «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

Хворі на цукровий діабет

Пацієнтам з цукровим діабетом, які приймають пероральні антидіабетичні препарати або інсулін та починають приймати інгібітор АПФ, слід рекомендувати ретельно перевіряти рівень цукру в крові, особливо протягом першого місяця комбінованої терапії (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

Гіперчутливість/ангіоневротичний набряк

У пацієнтів, які застосовують інгібітори АПФ, в тому числі еналаприл, повідомлялося про виникнення ангіоневротичного набряку обличчя, кінцівок, губ, язика, голосової щілини та/або гортані, що може розвиватися у будь-який час у період лікування. У таких випадках слід негайно відмінити еналаприл+гідрохлоротіазид та встановити належний нагляд за станом пацієнта, щоб упевнитися у повному зникненні симптомів. Навіть тоді, коли відбувається набряк тільки язика без порушення дихання, пацієнти можуть потребувати тривалого нагляду, оскільки лікування антигістамінними препаратами та кортикостероїдами може виявитися недостатнім.

Дуже рідко повідомлялося про летальні випадки, спричинені ангіоневротичним набряком гортані або язика. Ризик розвитку обструкції дихальних шляхів підвищується у пацієнтів з набряком язика, голосової щілини або гортані, особливо у хворих, які мають хірургічні втручання на дихальних шляхах в анамнезі. У випадку ангіоневротичного набряку язика, голосової щілини або гортані, здатного спричиняти обструкцію дихальних шляхів, має бути негайно розпочата відповідна терапія, яка може передбачати підшкірне введення розчину епінефрину 1:1000 (0,3-0,5 мл) та/або заходи, спрямовані на забезпечення прохідності дихальних шляхів.

Згідно з повідомленнями, у представників негроїдної раси частіше відзначалися випадки розвитку ангіоневротичного набряку порівняно з білими хворими, які отримували інгібітори АПФ. Проте в цілому вважається, що у представників негроїдної раси підвищений ризик виникнення ангіоневротичного набряку.

Ризик виникнення ангіоневротичного набряку на тлі терапії інгібіторами АПФ може бути вищим у пацієнтів з ангіоневротичним набряком в анамнезі, не пов’язаним із застосуванням інгібітора АПФ (див. розділ «Протипоказання»).

Одночасне застосування інгібіторів АПФ з сакубітрилом/валсартаном протипоказане через підвищений ризик розвитку ангіоневротичного набряку. Лікування сакубітрилом/валсартаном можна починати лише через 36 годин після прийому останньої дози препарату Еналаприл Н-Тева. Лікування препаратом Еналаприл Н-Тева можна починати лише через 36 годин після прийому останньої дози сакубітрилу/валсартану (див. розділи «Протипоказання» та «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

Одночасне застосування інгібіторів АПФ з рацекадотрилом, інгібіторами mTOR (наприклад сиролімусом, еверолімусом, темсиролімусом) або вілдагліптином може призвести до підвищення ризику розвитку ангіоневротичного набряку (наприклад, набряку дихальних шляхів або язика з порушенням дихання або без порушення дихання) (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодії»). Необхідно проявляти обережність на початку застосування рацекадотрилу, інгібіторів mTOR (наприклад сиролімусу, еверолімусу, темсиролімусу) і вілдагліптину пацієнтам, які вже приймають інгібітор АПФ.

Анафілактоїдні реакції при проведенні гіпосенсибілізації алергеном з отрути перетинчастокрилих

У поодиноких випадках у пацієнтів, які отримують інгібітори АПФ під час проведення гіпосенсибілізації алергеном з отрути перетинчастокрилих, спостерігалися небезпечні для життя анафілактоїдні реакції. Розвиток таких реакцій можна попередити за допомогою тимчасової відміни терапії інгібітором АПФ перед кожною процедурою гіпосенсибілізації.

Анафілактоїдні реакції під час аферезу ЛПНЩ

У поодиноких випадках у пацієнтів, які отримують інгібітори АПФ під час аферезу ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ) із застосуванням декстрану сульфату, спостерігалися небезпечні для життя анафілактоїдні реакції. Розвиток таких реакцій можна попередити за допомогою тимчасової відміни терапії інгібітором АПФ перед кожною процедурою аферезу.

Кашель

Повідомлялося про виникнення кашлю на тлі терапії інгібіторами АПФ. Як правило, такий кашель є непродуктивним, стійким і зникає після припинення лікування. Кашель, спричинений застосуванням інгібітора АПФ, слід враховувати при проведенні диференціальної діагностики кашлю.

Проведення хірургічних втручань/анестезія

Під час радикальних хірургічних втручань або анестезії препаратами, що спричиняють артеріальну гіпотензію, еналаприл блокує утворення ангіотензину ІІ за рахунок компенсаторного вивільнення реніну. Артеріальна гіпотензія, що виникає завдяки цьому механізму, може бути скоригована шляхом збільшення об’єму циркулюючої крові (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

Вагітність

Не слід починати терапію інгібіторами АПФ під час вагітності. Крім випадків, коли продовження лікування інгібітором АПФ вважається за необхідне, пацієнтки, що планують завагітніти, повинні бути переведені на альтернативний гіпотензивний засіб з встановленим профілем безпеки для застосування під час вагітності. При підтвердженні вагітності терапію інгібіторами АПФ необхідно негайно припинити та, за потреби, розпочати лікування альтернативними засобами (див. розділи «Протипоказання» та «Застосування у період вагітності або годування груддю»).

Етнічні особливості

Як і інші інгібітори АПФ, еналаприл проявляє меншу ефективність щодо зниження артеріального тиску у пацієнтів негроїдної раси, якщо порівнювати з представниками інших рас, що, можливо, пов’язане з більшою поширеністю низькоренінової форми артеріальної гіпертензії в осіб цієї раси.

Гідрохлоротіазид

Порушення функції нирок

Тіазиди можуть виявитися недостатньо ефективними діуретиками для пацієнтів з порушенням функції нирок і неефективні при рівні кліренсу креатиніну 30 мл/хв і нижче (тобто помірній або вираженій нирковій недостатності) (див. розділи «Спосіб застосування та дози», «Особливості застосування. Еналаприл+гідрохлоротіазид. Порушення функції нирок» та «Особливості застосування. Еналаприл. Порушення функції нирок»).

Еналаприл Н-Тева не слід призначати пацієнтам з порушенням функції нирок (кліренс креатиніну ≤80 мл/хв), доки титрування окремих компонентів не досягне дози лікарського засобу в комбінованій таблетці.

Захворювання печінки

Слід з обережністю застосовувати тіазидні препарати пацієнтам з печінковою недостатністю або прогресуючим захворюванням печінки, оскільки навіть незначні зміни водно-електролітного балансу можуть сприяти розвитку печінкової коми (див. розділ «Особливості застосування. Еналаприл. Печінкова недостатність»).

Метаболічні та ендокринні ефекти

Препарати з групи тіазидів здатні порушувати толерантність до глюкози. У деяких випадках може бути потрібною корекція доз антидіабетичних препаратів, включаючи інсулін. На тлі терапії тіазидними діуретиками може маніфестувати латентний цукровий діабет.

Підвищення рівнів холестерину та тригліцеридів може асоціюватися з терапією тіазидними діуретиками; проте при застосуванні гідрохлоротіазиду в дозі 12,5 мг повідомлялося про мінімальні ефекти або їх відсутність. Крім того, в клінічних дослідженнях з 6 мг гідрохлоротіазиду не було повідомлено про клінічно значущий вплив на глюкозу, холестерин, тригліцериди, натрій, магній або калій.

Терапія тіазидними діуретиками може спричиняти гіперурикемію та/або загострення подагри у деяких пацієнтів. Цей вплив на гіперурикемію є дозозалежним. Крім того, еналаприл може збільшувати вміст сечової кислоти у сечі та таким чином послаблювати гіперурикемічний ефект гідрохлоротіазиду.

У всіх пацієнтів, які отримують діуретики, слід регулярно, через певні проміжки часу, визначати рівень електролітів у крові.

Тіазиди (в тому числі гідрохлоротіазид) можуть спричиняти порушення водного або електролітного балансу (гіпокаліємію, гіпонатріємію та гіпохлоремічний алкалоз). Ознаками, що можуть вказувати на порушення водно-електролітного балансу, є ксеростомія, спрага, слабкість, в’ялість, сонливість, збудженість, м’язові болі чи судоми, м’язова втома, артеріальна гіпотензія, олігурія, тахікардія та розлади з боку шлунково-кишкового тракту, такі як нудота або блювання.

Незважаючи на те, що на тлі застосування тіазидних діуретиків може розвиватись гіпокаліємія, одночасна терапія еналаприлом може зменшувати цей ефект. Найвищий ризик виникнення гіпокаліємії спостерігається у хворих на цироз печінки, пацієнтів з прискореним діурезом, недостатнім надходженням в організм електролітів та у хворих, які отримують супутню терапію кортикостероїдами або АКТГ (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

У пацієнтів з набряками у спекотну погоду може виникати гіпонатріємія. Дефіцит хлоридів зазвичай є незначним і не потребує лікування.

Тіазидні препарати можуть знижувати виведення кальцію з сечею та спричиняти короткочасне незначне підвищення рівня кальцію в сироватці крові у разі відсутності порушень метаболізму кальцію. Виражена гіперкальціємія може бути ознакою прихованого гіперпаратиреозу. Застосування препаратів групи тіазидів слід припинити перед проведенням дослідження функції паращитовидних залоз.

Встановлено, що тіазидні препарати здатні посилювати виведення магнію з сечею, що може призводити до розвитку гіпомагніємії.

Антидопінговий тест

Гідрохлоротіазид, що міститься в цьому лікарському засобі, може спричиняти позитивну реакцію при проведенні антидопінгового тесту.

Гіперчутливість

Під час прийому тіазидних препаратів можуть виникати реакції гіперчутливості незалежно від наявності в анамнезі алергії або бронхіальної астми. Повідомлялося про випадки загострення системного червоного вовчака або переходу в активну фазу при застосуванні тіазидів.

Немеланомний рак шкіри

Підвищений ризик розвитку немеланомного раку шкіри (НМРШ) [базальноклітинної карциноми (БКК) і плоскоклітинної карциноми (ПКК)] зі збільшенням сумарної дози експозиції гідрохлоротіазиду був відзначений у двох епідеміологічних дослідженнях на основі інформації Данського національного реєстру онкозахворювань.

Фотосенсибілізуюча дія гідрохлоротіазиду може виступати в якості можливого механізму розвитку НМРШ.

Необхідно проінформувати пацієнтів, які застосовують гідрохлоротіазид, щодо ризику розвитку НМРШ і рекомендувати їм регулярно перевіряти свою шкіру стосовно виникнення будь-яких нових уражень і своєчасно повідомляти про будь-які підозрілі ураження шкіри. З метою зменшення ризику виникнення раку шкіри необхідно рекомендувати пацієнтам профілактичні заходи, такі як обмеження впливу сонячного світла і ультрафіолетового випромінення, або використання відповідних засобів захисту під час перебування під дією сонячних або ультрафіолетових променів. Підозрілі ураження шкіри необхідно негайно обстежити з застосуванням гістологічних досліджень біопсійного матеріалу. Можливо, необхідно переглянути застосування гідрохлоротіазиду у пацієнтів з НМРШ в анамнезі (див. також розділ «Побічні реакції»).

Хоріоїдальний випіт, гостра міопія та вторинна закритокутова глаукома

Лікарські засоби, що містять сульфонамід або похідні сульфонаміду, можуть викликати ідіосинкратичну реакцію, що спричиняє хоріоїдальний випіт з дефектом зорового поля, транзиторну міопію та гостру закритокутову глаукому. Симптоми включають гострий початок зниження гостроти зору або біль в очах і зазвичай виникають протягом декількох годин або тижнів з початку застосування лікарського засобу. Нелікована гостра закритокутова глаукома може призвести до постійної втрати зору. Основне лікування – це якнайшвидше припинити застосування лікарського засобу. Якщо внутрішньоочний тиск залишається неконтрольованим, може знадобитися негайне медичне або хірургічне втручання. Факторами ризику розвитку гострої закритокутової глаукоми можуть бути алергія на сульфонамід або пеніцилін в анамнезі.

Гостра респіраторна токсичність

Після прийому гідрохлоротіазиду повідомляли про дуже рідкісні випадки гострої респіраторної токсичності, включаючи гострий респіраторний дистрес-синдром (ГРДС). Набряк легень зазвичай розвивається протягом кількох хвилин або годин після прийому гідрохлоротіазиду. На початку симптоми включають задишку, гарячку, погіршення стану легень та гіпотензію. Якщо є підозра на ГРДС, цей препарат слід відмінити та призначити відповідне лікування. Гідрохлоротіазид не слід призначати пацієнтам, у яких раніше був ГРДС після прийому гідрохлоротіазиду.

Лактоза

Цей лікарський засіб містить лактози моногідрат. Пацієнтам з рідкісною спадковою непереносимістю галактози, дефіцитом лактази Лаппа або порушенням всмоктування глюкози-галактози не слід застосовувати цей препарат.

Слід брати до уваги можливість розвитку запаморочення та втоми при керуванні автотранспортом або роботі з іншими механізмами.

Вагітність

Лікарський засіб не повинен застосовуватися вагітними або жінками, які планують завагітніти. Якщо під час лікування цим засобом підтверджується вагітність, його застосування необхідно негайно припинити і замінити іншим лікарським засобом, дозволеним до застосування вагітним.

Годування груддю

Еналаприл і тіазидні діуретики проникають у грудне молоко. Застосування лікарського засобу у період годування груддю протипоказане. Якщо його використання вкрай необхідне, годування груддю необхідно припинити.

Еналаприл Н-Тева застосовувати 1 раз на добу. Таблетку приймати незалежно від їди. Рекомендується проводити підбір доз обох активних інгредієнтів препарату. Лінія розлому призначена винятково для спрощення розламування таблетки з метою полегшення її проковтування і не забезпечує поділ на однакові дози.

Якщо це вважається за доцільне з огляду на клінічну практику, може бути розглянуте питання про переведення пацієнтів безпосередньо з монотерапії інгібітором АПФ на фіксовану комбінацію. Після заміни еналаприлу на комбінацію еналаприл/гідрохлоротіазид може виникнути симптоматична гіпотензія. Розвиток даного стану більш імовірний у пацієнтів з виснаженням запасу рідини і/або солі (наприклад після блювання, діареї та сечогінної терапії), у пацієнтів із серйозною серцевою недостатністю або нирковою гіпертензією. Початок лікування у цих пацієнтів повинен відбуватися під медичним наглядом.

Пацієнти з нормальною функцією нирок: звичайна доза – 1 таблетка 1 раз на добу.

Пацієнти з нирковою недостатністю:

• кліренс креатиніну >30 мл/хв: перед переведенням таких пацієнтів на фіксовану комбінацію, проводити підбір дози еналаприлу. При кліренсі креатиніну >30 і еналаприл/гідрохлоротіазид слід застосовувати лише після титрування окремих компонентів (див. розділ «Особливості застосування»). У цій групі хворих слід віддавати перевагу петльовим діуретикам, а не тіазидним. Необхідно застосовувати найнижчу можливу дозу еналаприлу малеату та гідрохлоротіазиду. У таких хворих після стабілізації стану на тлі застосовної терапії потрібно регулярно контролювати рівень калію та креатиніну, приміром, кожні два місяці;
• кліренс креатиніну ≤30 мл/хв (див. розділ «Протипоказання»).

Пацієнти з порушеннями водно-електролітного балансу: початкова доза еналаприлу становить до 5 мг. Рекомендується проводити індивідуальний підбір доз еналаприлу та гідрохлоротіазиду.

Пацієнти літнього віку: встановлено, що препарат проявляє однакову ефективність у пацієнтів літнього віку та у молодших хворих на артеріальну гіпертензію. У разі наявності порушення функції нирок перед застосуванням фіксованої комбінації рекомендується провести підбір дози еналаприлу. Доза повинна відповідати функції нирок пацієнта літнього віку.

Безпека та ефективність комбінації еналаприл/гідрохлоротіазид у дітей не встановлена, тому не рекомендується призначати Еналаприл Н-Тева цій віковій категорії.

Спеціальна інформація щодо лікування передозування препаратом Еналаприл Н-Тева відсутня. Лікування симптоматичне і підтримуюче. Необхідно припинити застосування препарату Еналаприл Н-Тева та забезпечити ретельний нагляд за станом пацієнта. До рекомендованих заходів належать стимуляція блювання, прийом активованого вугілля і проносних засобів, якщо таблетки були прийняті недавно, а також корекція дегідратації, електролітного дисбалансу та гіпотензії за встановленими процедурами.

Еналаприл

Основними ознаками передозування, відомими на цей час, є виражена артеріальна гіпотензія, що починається приблизно через 6 годин після прийому таблеток і супроводжується блокадою ренін-ангіотензинової системи та ступором. До симптомів, пов’язаних із передозуванням інгібіторами АПФ, можуть належати циркуляторний шок, порушення електролітного балансу, ниркова недостатність, гіпервентиляція, тахікардія, прискорене серцебиття, брадикардія, запаморочення, тривожність та кашель. Після прийому еналаприлу в дозах 300 мг і 440 мг повідомлялося про рівні еналаприлу в сироватці крові, що у 100 та 200 разів відповідно перевищували нормальні рівні, відзначені на тлі терапевтичних доз.

Рекомендованим лікуванням передозування є внутрішньовенна інфузія фізіологічного розчину. Якщо виникає гіпотензія, пацієнту необхідно надати протишокове положення. Якщо це можливо, також може розглядатися інфузія ангіотензину II та/або внутрішньовенне введення катехоламінів. Якщо таблетки були прийняті недавно, необхідно вжити заходів, спрямованих на елімінацію еналаприлу (наприклад, блювання, промивання шлунка, введення адсорбентів та сульфату натрію). Еналаприлат може бути видалений із системного кровообігу шляхом гемодіалізу. При брадикардії, яка резистентна до лікування, показане застосування кардіостимулятора. Необхідно постійно стежити за показниками життєво важливих функцій, рівнем електролітів та креатиніну у сироватці крові.

Гідрохлоротіазид

Найбільш поширені ознаки та симптоми спостерігаються внаслідок виснаження електролітів (гіпокаліємія, гіпохлоремія, гіпонатріємія) та дегідратації в результаті надмірного діурезу. Якщо також застосовувався дигіталіс, гіпокаліємія може підсилити серцеву аритмію.

Включені побічні реакції, про які повідомлено при застосуванні комбінації еналаприлу та гідрохлоротіазиду або кожного з них окремо.

Інфекції та інвазії: сіалоденіт.

Доброякісні, злоякісні та неуточнені новоутворення (включаючи кісти і поліпи): немеланомний рак шкіри (базальноклітинна карцинома і плоскоклітинна карцинома).

З боку системи крові та лімфатичної системи: анемія (включаючи апластичну і гемолітичну анемію), нейтропенія, зниження рівня гемоглобіну і гематокриту, тромбоцитопенія, агранулоцитоз, пригнічення функції кісткового мозку, лейкопенія, панцитопенія, лімфаденопатія, аутоімунні захворювання.

Розлади імунної системи: анафілактична реакція.

З боку ендокринної системи: синдром порушення секреції антидіуретичного гормону.

З боку обміну речовин та харчування: гіпокаліємія, підвищення рівня холестеролу, підвищення рівня тригліцеридів, гіперурикемія, гіпоглікемія, гіпомагніємія, подагра*, електролітний дисбаланс (включаючи гіпонатріємію), підвищення рівня глюкози у крові, гіперкальціємія, глюкозурія.

Психічні розлади: депресія, сплутаність свідомості, безсоння, нервозність, зниження лібідо*, аномальні сновидіння, розлади сну, неспокій.

З боку нервової системи: головний біль, непритомність, зміни смаку, сонливість, парестезія, вертиго, парез (унаслідок гіпокаліємії).

З боку органів зору: втрата гостроти зору, тимчасово розмитий зір, ксантопсія, хоріоїдальний випіт, гостра короткозорість, гостра закритокутова глаукома.

З боку органів слуху: шум у вухах.

З боку серцево-судинної системи: запаморочення, порушення ритму, стенокардія, тахікардія, відчуття серцебиття, інфаркт міокарда або церебрально-васкулярний інсульт (можливо, внаслідок надмірного зниження тиску у пацієнтів з групи підвищеного ризику), артеріальна гіпотензія, ортостатична гіпотензія, припливи, синдром Рейно, некротизуючий ангіїт (васкуліт).

З боку дихальної системи, грудної клітки та органів середостіння: кашель, задишка, ринорея, біль у горлі та захриплість голосу, бронхоспазм/астма, інфільтрати в легенях, респіраторний дистрес (включаючи пневмоніт та набряк легень), риніт, алергічний альвеоліт/еозинофільна пневмонія, гострий респіраторний дистрес-синдром.

З боку травної системи: нудота, діарея, біль у животі, кишкова непрохідність, панкреатит, блювання, диспепсія, запор, анорексія, подразнення слизової оболонки шлунка, сухість у роті, пептична виразка, метеоризм*, стоматит/афтозні виразки, глосит, ангіоневротичний набряк кишечнику.

З боку печінки та жовчовивідних шляхів: печінкова недостатність, некроз печінки (може бути летальним), гепатит (гепатоцелюлярний або холестатичний), жовтяниця, холецистит (зокрема у пацієнтів з уже існуючою жовчнокам’яною хворобою).

З боку шкіри та підшкірних тканин: висипання (екзантема), гіперчутливість/ангіоневротичний набряк (повідомлялося про  ангіоневротичний набряк обличчя, кінцівок, губ, язика, голосової щілини та/або гортані), підвищене потовиділення, свербіж, кропив’янка, алопеція, світлочутливість, поліморфна еритема, синдром Стівенса–Джонсона, ексфоліативний дерматит, токсичний епідермальний некроліз, пурпура, шкірний червоний вовчак, еритродермія, пухирчатка.

Повідомлялося про комплекс симптомів, який міг включати деякі або всі з таких симптомів: гарячка, серозит, васкуліт, міалгія/міозит, артралгія/артрит, позитивні результати тесту на антинуклеарні антитіла, підвищена ШОЕ, еозинофілія та лейкоцитоз. Можуть виникати висип, фоточутливість або інші дерматологічні прояви.

З боку скелетно-м’язового апарату, сполучної та кісткової тканин: м’язові судоми†, м’язові спазми, артралгія*.

З боку нирок та сечовидільної системи: порушення функції нирок, ниркова недостатність, протеїнурія, олігурія, інтерстиціальний нефрит.

З боку репродуктивної системи та молочних залоз: імпотенція, гінекомастія.

Загальні розлади та розлади у місці введення препарату: астенія, біль у грудях, втомлюваність, нездужання, гарячка.

Лабораторні показники: гіперкаліємія, підвищення рівня сироваткового креатиніну, підвищення рівня сечовини в крові, гіпонатріємія, підвищення рівня печінкових ферментів, підвищення концентрації сироваткового білірубіну.

* Ці небажані реакції стосуються лише гідрохлоротіазиду в дозах 12,5 мг і 25 мг

Як правило, відноситься до доз гідрохлоротіазиду 12,5 мг і 25 мг, тоді як при дозі 6 мг зустрічається рідко

Опис окремих небажаних реакцій

Немеланомний рак шкіри. На основі наявних даних епідеміологічних досліджень був виявлений зв’язок між виникненням немеланомного раку шкіри та сумарною дозою гідрохлоротіазиду (див. розділ «Особливості застосування»).

2 роки.

Зберігати при температурі не вище 25 °С у недоступному для дітей місці.

По 10 таблеток у блістері; по 3 блістери у коробці.

За рецептом.

АТ Фармацевтичний завод Тева.

Дільниця 1; H-4042 Дебрецен, вул. Паллагі 13, Угорщина.

Інструкцію лікарського засобу взято з офіційного джерела — Державного реєстру лікарських засобів України.