Валмисар НА таблетки по 160/12,5/5 мг, 30 шт.

В состав препарата входят три антигипертензивных средства с механизмами контроля АД у пациентов с эссенциальной гипертензией, дополняющих друг друга: амлодипин относится к классу антагонистов кальция, валсартан – к классу антагонистов ангиотензина II, а гидрохлоротиазид – к классу тиаз. Комбинация этих трех компонентов характеризуется взаимодополняющим антигипертензивным действием.

Амлодипин

Амлодипин, входящий в состав препарата, ингибирует трансмембранный вход ионов кальция в мышцы сердца и гладкие мышцы сосудов. Механизм антигипертензивного действия амлодипина происходит путем прямого релаксирующего действия на гладкие мышцы сосудов, что приводит к снижению резистентности периферических сосудов и артериального давления.

Амлодипин в терапевтических дозах у пациентов с артериальной гипертензией приводит к вазодилатации, что приводит к снижению артериального давления в положении лежа и стоя. Такое снижение АД не сопровождается выраженными изменениями частоты сердечных сокращений или уровня катехоламинов в плазме крови при длительном применении.

Концентрации в плазме крови соотносятся с эффектом как у молодых пациентов, так и у пациентов пожилого возраста.

У пациентов с артериальной гипертензией и нормальной функцией почек амлодипин в терапевтических дозах приводит к снижению резистентности почечных сосудов и повышению скорости клубочковой фильтрации и эффективного почечного плазмотока без изменения фильтрационной фракции или протеинурии.

Валсартон

Валсартан активен при пероральном применении, мощным и специфическим антагонистом рецепторов ангиотензина II. Валсартан действует селективно на подтип АД ₁ рецепторов, отвечающих за известные эффекты ангиотензина II.

Прием валсартана пациентами с артериальной гипертензией способствует снижению АД без влияния на скорость пульса.

У большинства пациентов после перорального применения однократной дозы начало гипотензивного эффекта наступает в течение 2 часов, а максимальное снижение АД достигается в течение 4–6 часов. Антигипертензивный эффект длится в течение 24 ч после применения препарата. При повторном применении максимальное снижение АД (при всех режимах дозирования) достигается, как правило, в течение 2–4 недель.

Гидрохлоротиазид

Местом действия тиазидных диуретиков преимущественно дистальные извилистые канальцы почек. Подтверждено, что в корковом почечном слое существуют высокородственные рецепторы, которые являются основным центром связывания для тиазидных диуретиков и ингибиции транспортировки NaCl в дистальные извилистые канальцы. Механизм действия тиазидов заключается в ингибиции переносчиков Na ⁺ Cl ­^– возможно, путем конкуренции за центры Cl ^– , что, в свою очередь, действует на механизмы реабсорбции электролитов: непосредственно усиливает экскрецию натрия и хлора до примерно эквивалентной степени и опосредованно, благодаря мочегонному эффекту, снижает объем плазмы крови с последующим повышением активности ренина в плазме крови, секреции альдостерона и выведением калия с мочой, а также снижением калия в сыворотке крови.

Немеланомный рак кожи

Имеющиеся данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о кумулятивной дозозависимой связи между экспозицией гидрохлоротиазида и развитием НМРЖ. Одно исследование включало 71533 случая базальноклеточной карциномы (из них 1430833 человек из контрольной группы) и 8629 случаев плоскоклеточной карциномы (из них 172462 человека из контрольной группы). Высокая дозировка гидрохлоротиазида (≥50000 мг кумулятивно) была связана со скорректированным соотношением рисков (OR) 1,29 (95% CI: 1,23–1,35) для базальноклеточной карциномы и 3,98 (95% CI: 3, 68–4,31) для плоскоклеточной карциномы. Кумулятивная зависимость доза-ответ наблюдалась как при базальноклеточной карциноме, так и при плоскоклеточной карциноме. Другое исследование показало возможную связь между раком губ и применением гидрохлоротиазида: 633 случая рака губ были сопоставлены с 63 067 контрольными группами населения с использованием стратегии выбора риска. Кумулятивная зависимость «доза-ответ» была продемонстрирована с скорректированным OR 2,1 (95% CI: 1,7–2,6) с увеличением до OR 3,9 (3,0–4,9) для высокой дозы (~ 25000 мг) и OR 7,7 (5,7-10,5) для самой высокой дозы (~ 100000 мг).

Другое: двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС)

Были проведены два крупных рандомизированных контролируемых исследования ONTARGET (исследование, продолжающееся до достижения конечного результата, по изучению действия телмисартана отдельно и в комбинации с рамиприлом) и VA NEPHRON-D (исследование диабетической нефропатии, проводимое Министерством по делам ветеранов), в которых изучалось сопутствующее применение ингибитора АПФ с антагонистом рецепторов ангиотензина II.

Исследование ONTARGET проводили с участием пациентов, которые имели в анамнезе сердечно-сосудистые или цереброваскулярные заболевания или сахарный диабет II типа с признаками повреждения органов-мишеней. Исследование VA NEPHRON-D проводилось с участием пациентов с сахарным диабетом II типа и диабетической нефропатией.

Эти исследования не выявили существенного благоприятного воздействия на функции почек и/или сердечно-сосудистой системы и уровень летальности; в то же время был отмечен повышенный риск гиперкалиемии, острого повреждения почек и гипотензии по сравнению с монотерапией. Учитывая аналогичные фармакодинамические свойства, эти результаты также актуальны для других ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов ангиотензина II.

В этой связи не рекомендуется сопутствующее применение ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов ангиотензина II пациентам с диабетической нефропатией (см. раздел «Особенности применения»).

Кроме того, было проведено исследование ALTITUDE (изучение действия алискирена у пациентов с сахарным диабетом II типа, где в качестве конечных точек принимались изменения функции сердечно-сосудистой системы и почек), в котором проверяли преимущества добавления алискирена к стандартной терапии (ингибитором АПФ или антагонистом рецепторов ангиотензина) II) у пациентов с диабетом II типа и хроническими заболеваниями почек, сердечно-сосудистыми заболеваниями или заболеваниями обоих видов. Исследование было преждевременно завершено в результате повышенного риска неблагоприятных результатов. Летальное последствие вследствие сердечно-сосудистых заболеваний и инсульт гораздо чаще отмечались в группе терапии с добавлением алискирена, чем в группе плацебо; кроме того, нежелательные явления и серьезные нежелательные явления (гиперкалиемия, гипотензия и нарушение функции почек) чаще отмечались в алистиренной группе, чем в группе плацебо.

Линейность

Амлодипин, валсартан и гидрохлоротиазид демонстрируют линейную фармакокинетику.

Амлодипин/валсартан/гидрохлоротиазид

После перорального применения препарата здоровыми взрослыми добровольцами максимальные концентрации амлодипина, валсартана и гидрохлоротиазида в плазме крови достигались в течение 6–8 ч, 3 ч и 2 ч соответственно. Скорость и объем абсорбции амлодипина, валсартана и гидрохлоротиазида при применении препарата аналогичны показателям, которые наблюдались при его компонентах в качестве отдельных препаратов.

Амлодипин

Абсорбция . После перорального применения в терапевтических дозах отдельно амлодипина максимальная концентрация в плазме крови достигалась через 6–12 часов. Абсолютная биодоступность составляла от 64 до 80%. Прием пищи не влияет на биодоступность амлодипина.

Распределение . Объем распределения составляет примерно 21 л/кг. Исследования in vitro амлодипина показали, что около 97,5% препарата, находящегося в циркулирующей крови, связывается с белками плазмы крови.

Биотрансформация . Амлодипин активно (приблизительно 90%) метаболизируется в печени до неактивных метаболитов.

Вывод . Амлодипин выводится из плазмы крови на двух этапах, конечный период полувыведения составляет примерно 30–50 часов. Равновесное состояние в плазме крови достигается после постоянного применения в течение 7–8 дней. 10% начального амлодипина и 60% метаболитов амлодипина выводятся с мочой.

Валсартон

Абсорбция . После перорального применения отдельно валсартана его максимальные концентрации достигаются через 2-4 часа. Средняя абсолютная биодоступность составляет 23%. Прием пищи снижает экспозицию (как определено AUC) валсартана примерно на 40%, а максимальную концентрацию в плазме крови (Сmax ₎ – примерно на 50%, хотя примерно через
8 часов после применения концентрация валсартана похожа в группах приема препарата натощак и после. еды. Однако такое уменьшение AUC не сопровождается клинически значимым снижением терапевтического эффекта, поэтому валсартан можно применять независимо от приема пищи.

Распределение . Объем распределения валсартана в равновесном состоянии после введения составляет примерно 17 литров, что указывает на отсутствие экстенсивного распределения валсартана. Валсартан активно связывается с белками сыворотки крови (94–97%), главным образом с альбуминами сыворотки крови.

Биотрансформация . Валсартан не трансформируется в значительной степени, поскольку только около 20% дозы выводится в виде метаболитов. Гидроксиметаболит был идентифицирован в плазме крови в низких концентрациях (менее 10% от AUC валсартана). Этот метаболит фармакологически неактивен.

Вывод . Валсартан выводится преимущественно с калом (около 83% дозы) и мочой (около 13% дозы), главным образом в виде неизмененного препарата. После введения плазменный клиренс валсартана составляет около 2 л/час, а почечный клиренс – 0,62 л/час (приблизительно 30% от общего клиренса). Период полувыведения валсартана – 6 часов.

Гидрохлоротиазид

Абсорбция. Абсорбция гидрохлоротиазида после перорального использования происходит быстро (Т _max примерно 2 часа). Повышение среднего AUC является линейным и пропорциональным дозе при применении в терапевтическом диапазоне доз. Не наблюдаются изменения кинетики гидрохлоротиазида при повторном применении, а кумуляция была минимальной при приеме 1 раз в сутки. При одновременном приеме с пищей отмечалось как повышение, так и снижение системной доступности гидрохлоротиазида по сравнению с приемом натощак. Выраженность этих эффектов незначительна и имеет небольшую клиническую значимость. Абсолютная биодоступность гидрохлоротиазида составляет 60-80% после перорального применения.

Распределение. Видимый объем распределения составляет 4–8 л/кг. Гидрохлоротиазид в циркулирующей крови связывается с белками плазмы крови (40-70%), главным образом с альбуминами сыворотки крови. Гидрохлоротиазид также накапливается в эритроцитах на уровнях, в 1,8 раза превышающих уровни в плазме крови.

Биотрансформация . Гидрохлоротиазид выводится в неизмененном виде.

Вывод . Более 95% абсорбированной дозы выводится в неизмененном виде с мочой. Почечный клиренс состоит из пассивной фильтрации и активной секреции в почечных канальцах. Период полувыведения – 6–15 часов.

Отдельные группы пациентов

Дети (до 18 лет)

Нет данных о фармакокинетике у детей.

Пациенты пожилого возраста (возраст от 65 лет)

Время до достижения С _max амлодипина подобно у пациентов молодого и пожилого возраста. У пациентов пожилого возраста клиренс амлодипина имеет тенденцию к снижению, что приводит к повышению показателя площади под кривой (AUC) и периода полувыведения. Средний системный показатель AUC валсартана выше на 70% у пожилых пациентов, чем у младших пациентов, поэтому с осторожностью повышают дозу таким пациентам.

Системная экспозиция валсартана несколько выше у пациентов пожилого возраста по сравнению с младшими пациентами, но это не имеет клинической значимости.

Ограниченные данные указывают на то, что системный клиренс гидрохлоротиазида снижен как у здоровых добровольцев пожилого возраста, так и у пожилых пациентов с артериальной гипертензией по сравнению с младшими здоровыми добровольцами.

Поскольку три компонента препарата хорошо переносятся молодыми пациентами и пациентами пожилого возраста, рекомендуется обычный режим дозирования.

Нарушение функции почек

Нарушение функции почек не влияет на фармакокинетику амлодипина. Как и ожидалось, для препарата, почечный клиренс которого составляет лишь 30% от общего плазменного клиренса, не наблюдалось взаимосвязи между функцией почек и системной экспозицией валсартана.

Поэтому пациенты с нарушениями функции почек от легкой до умеренной тяжести могут применять препарат в обычной начальной дозе.

Нарушение функции печени

У пациентов с нарушением функции печени клиренс амлодипина снижен, что приводит к увеличению показателя AUC примерно на 40–60%. В среднем у пациентов с хроническими заболеваниями легкой и умеренной степени тяжести экспозиция (определено по показателю AUC) валсартана в 2 раза выше, чем у взрослых добровольцев (сгруппировано по возрасту, полу и массе тела). С осторожностью следует назначать пациентам с заболеваниями печени.

Комбинация амлодипин/валсартан/гидрохлоротиазид не тестировалась на генотоксичность и канцерогенность, поскольку не наблюдалось признаков взаимодействия между этими препаратами, представленными на рынке в течение длительного времени. Однако амлодипин, валсартан и гидрохлоротиазид протестированы индивидуально по отношению к генотоксичности и канцерогенности; были получены отрицательные результаты.

• Гиперчувствительность к действующим веществам, другим сульфонамидам, производным дигидропиридина или к любому вспомогательному веществу.
• Беременность или планирование беременности (см. «Применение в период беременности или кормления грудью»).
• Нарушение функции печени, билиарный цирроз или холестаз.
• Тяжелые нарушения функции почек (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) <30 мл/мин/1,73 м²), анурия, а также пребывание на диализе.
• Сопутствующее применение препарата со средствами, содержащими Алискирен, пациентам с сахарным диабетом или с нарушениями функции почек (СКФ < 60 мл/мин/1,73 м²).
• Рефрактерная гипокалиемия, гипонатриемия, гиперкальциемия, симптоматическая гиперурикемия.
• Тяжелая гипотензия.
• Шок (включая кардиогенный шок).
• Обструкция выводного тракта левого желудочка (например гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия и стеноз аорты тяжелой степени).
• Гемодинамически нестабильная сердечная недостаточность после острого инфаркта миокарда.

Исследования взаимодействия с другими лекарственными препаратами не проводили. В таблице 1 представлена только информация о взаимодействии с другими лекарственными препаратами, известными для каждого отдельного действующего вещества.

Однако важно учитывать, что препарат может усиливать гипотензивный эффект других антигипертензивных препаратов.

Таблица 1

Двойная блокада РААС с антагонистами рецепторов ангиотензина II, ингибиторами АПФ или алискиреном.

Клинические данные продемонстрировали, что двойная блокада РААС посредством сопутствующего применения ингибиторов АПФ, антагонистов рецепторов ангиотензина II или алискирена связана с повышенным риском развития побочных реакций, таких как гипотензия, гиперкалиемия и нарушение функции почек (включая острую почечную недостаточность). веществом, воздействующим на РААС.

Безопасность и эффективность амлодипина при гипертоническом кризе не исследовали.

Пациенты с дефицитом натрия и дегидратацией

Чрезмерная гипотензия, включая ортостатическую гипотензию, наблюдалась у 1,7% пациентов, получавших максимальную дозу препарата (10 мг/320 мг/25 мг), по сравнению с 1,8% пациентов, получавших валсартан/гидрохлоротиазид (320 мг/25 мг). ), 0,4% пациентов, получавших амлодипин/валсартан (10 мг/320 мг), и 0,2% пациентов, получавших гидрохлоротиазид/амлодипин (25 мг/10 мг), в контролируемом исследовании с участием пациентов с умеренным или тяжелой неосложненной гипертензией.

У пациентов с дефицитом солей и/или дегидратацией, получающих диуретики в высоких дозах, может возникать симптоматическая гипотензия после начала применения препарата. Рекомендуется корректировать такое состояние перед применением препарата или внимательно наблюдать за пациентом в начале лечения.

Если при применении препарата возникает выраженная артериальная гипотензия, пациенту следует предоставить горизонтальное положение с приподнятыми нижними конечностями и, если необходимо, внутривенно инфузионно ввести физраствор. Лечение можно продолжать после стабилизации АД.

Изменения уровней электролитов сыворотки крови

Амлодипин/валсартан/гидрохлоротиазид

В контролируемом исследовании препарата противодействующий эффект валсартана 320 мг и гидрохлоротиазида 25 мг на уровень калия в сыворотке крови примерно уравновешивает друг друга у многих больных. У других пациентов один или другой эффект может быть доминирующим.

Необходимо периодически проверять уровни электролитов сыворотки крови, чтобы определить возможный электролитный дисбаланс.

Периодическое определение уровней электролитов и калия в сыворотке крови следует проводить через соответствующие промежутки времени для предупреждения возможного электролитного дисбаланса, особенно у пациентов с такими факторами риска как нарушение функции почек, лечение другими препаратами и электролитный дисбаланс в анамнезе.

Валсартон

Одновременное применение с калийсодержащими добавками, калийсберегающими диуретиками, содержащими калий заменителями соли или другими препаратами, которые могут повышать уровни калия (например гепарином), не рекомендовано. При необходимости следует контролировать уровни калия.

Гидрохлоротиазид

Сообщалось о развитии гипокалиемии при лечении тиазидными диуретиками, в том числе гидрохлоротиазидом.

Лечение препаратом следует начинать только после коррекции гипокалиемии и любой сосуществующей гипомагниемии. Тиазидные диуретики могут привести к появлению гипокалиемии или обострять существующую гипокалиемию. Тиазидные диуретики следует применять с осторожностью пациентам с состояниями, включающими потерю калия, например солевтратная нефропатия и преренальное (кардиогенное) нарушение функции почек. Если гипокалиемия развивается во время терапии гидрохлоротиазидом, то применение препарата следует прекратить до стабильной коррекции калиевого баланса.

Лечение тиазидными диуретиками, включая гидрохлоротиазид, связано с развитием гипонатриемии и гипохлоремического алкалоза или с обострением существующей гипонатриемии. Наблюдается гипонатриемия, сопровождающаяся неврологическими симптомами (тошнота, прогрессирующая дезориентация, апатия). Лечение гидрохлоротиазидом следует начинать только после коррекции существующей гипонатриемии. При тяжелой или быстрой гипонатриемии во время лечения препаратом применение лекарственного средства следует прекратить до нормализации натриемии. Тиазиды, в том числе гидрохлоротиазид, усиливают выведение магния с мочой, что может приводить к гипомагниемии. При применении тиазидных диуретиков снижается экскреция кальция, что может приводить к гиперкальциемии.

Всем пациентам, получающим тиазидные диуретики, необходимо проводить периодический мониторинг уровня электролитов, особенно калия, натрия и магния.

Нарушение функции почек

Тиазидные диуретики могут ускорить азотемию у пациентов с хроническим заболеванием почек.

При применении препарата рекомендуется периодически контролировать уровень калия, креатинина и мочевой кислоты в сыворотке крови у пациентов с нарушением функции почек. Препарат противопоказан пациентам с тяжелой почечной недостаточностью, анурией или находящимся на диализе пациентам.

Нет необходимости в коррекции дозы пациентам с нарушением функции почек от легкой до умеренной степени тяжести (СКФ ≥30 мл/мин/1,73 м² ).

Стеноз почечной артерии

Препарат следует применять с осторожностью для лечения гипертензии у пациентов с односторонним или двусторонним стенозом почечной артерии или стенозом почки, поскольку уровни мочевины и креатинина в сыворотке крови могут увеличиваться.

Трансплантация почки

В настоящее время нет информации о безопасности применения препарата пациентам, которым недавно проведена трансплантация почки.

Нарушение функции печени

Валсартан главным образом выводится в неизмененном виде с желчью. Период полувыведения амлодипина увеличивается и показатель AUC (концентрация в плазме – время) выше у пациентов с нарушениями функции печени; рекомендации по дозировкам отсутствуют. Для пациентов с нарушением функции печени легкой и умеренной степени тяжести, не сопровождающихся холестазом, максимальная рекомендованная доза валсартана составляет 80 мг. По этой причине препарат не показан такой группе пациентов.

Ангионевротический отек.

Отек Квинке, включая отек гортани и голосовой щели, которые могут привести к обструкции дыхательных путей, и/или отек лица, губ, глотки и/или языка наблюдались у пациентов, применявших валсартан. Некоторые из этих пациентов имели в анамнезе отек Квинке при приеме других препаратов, в том числе ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Применение препарата следует прекратить при возникновении отека Квинке; повторное применение не рекомендовано.

Сердечная недостаточность и заболевание коронарных артерий/состояние после перенесенного инфаркта миокарда

В результате угнетения ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) у пациентов с повышенной чувствительностью могут ожидаться нарушения функции почек. У пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью, у которых функция почек может зависеть от активности РААС, лечение ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и антагонистами ангиотензиновых рецепторов приводит к олигурии и/или прогрессирующей азотемии (редко) с острой и почечной недостаточностью. О подобных результатах сообщалось о валсартане. Оценка пациентов с сердечной недостаточностью или после перенесенного инфаркта миокарда должна включать оценку функции почек.

В долгосрочном плацебо-контролируемом исследовании амлодипина (PRAISE-2) у пациентов с сердечной недостаточностью неишемического происхождения класса III и IV по классификации NYHA (Нью-Йоркской кардиологической ассоциации) при применении амлодипина частота случаев развития отека легких была выше. или ухудшении сердечной недостаточности по сравнению с таковой при применении плацебо.

Пациентам с застойной сердечной недостаточностью блокаторы кальциевых каналов, включая амлодипин, следует применять с осторожностью, поскольку они могут повышать риск сердечно-сосудистых и летального исхода.

Рекомендуется с осторожностью назначать пациентам с сердечной недостаточностью и заболеваниями коронарных артерий, особенно в максимальной дозе препарата – 10 мг/320 мг/25 мг, поскольку данные по применению препарата этой группе пациентов ограничены.

Стеноз аортального и митрального клапанов

Как и при применении других вазодилататоров, с особой осторожностью назначать пациентам со стенозом аортального и митрального клапанов невысокой степени.

Беременность

Лечение антагонистами рецепторов ангиотензина II (AРАИИ) не следует начинать в период беременности. Если продолжение терапии АРАИИ необходимо, пациентам, планирующим беременность, необходимо перейти на лечение альтернативными антигипертензивными средствами, имеющими установленный профиль безопасности для применения беременным. В случае наступления беременности лечение AРАII следует немедленно прекратить и, если необходимо, начать альтернативную терапию.

Первичный гиперальдостеронизм

Пациенты с первичным гиперальдостеронизмом не следует лечить антагонистом ангиотензина II валсартаном, поскольку у них не активирована система ренин-ангиотензин. Поэтому препарат Валмисар не рекомендован для этой группы пациентов.

Системная красная волчанка

Есть сообщения, что тиазидные диуретики, включая гидрохлоротиазид, обостряют или активируют течение системной красной волчанки.

Другие нарушения метаболизма

Тиазидные диуретики, включая гидрохлоротиазид, могут изменять толерантность к глюкозе и повышать уровни холестерина, триглицеридов и мочевой кислоты в сыворотке крови. Может возникнуть необходимость в коррекции дозы инсулина или пероральных гипогликемических средств пациентам с сахарным диабетом.

Поскольку препарат содержит гидрохлоротиазид, он противопоказан при системной гиперурикемии. Гидрохлоротиазид может повышать уровни мочевой кислоты в сыворотке крови вследствие снижения клиренса мочевой кислоты и может вызвать обострение гиперурикемии, а также внезапную подагру у чувствительных пациентов.

Тиазиды могут ослаблять экскрецию кальция с мочой и вызывать периодическое и незначительное повышение уровня кальция в сыворотке крови при отсутствии известных нарушений метаболизма кальция. Применение препарата следует прекратить, если при лечении развивается гиперкальциемия. Во время лечения тиазидами периодически следует контролировать уровень кальция в сыворотке крови. Выраженная гиперкальциемия может свидетельствовать о скрытом гиперпаратиреозе. Следует прекратить применение тиазидов перед проведением тестов по функции паращитовидной железы.

Фоточувствительность

О случаях реакций фоточувствительности сообщали при применении тиазидных диуретиков. Если реакции фоточувствительности возникают при приеме препарата, рекомендуется прекратить лечение. Если восстановление диуретика считается необходимым, рекомендуется защищать открытые участки тела от солнечных лучей или искусственного УФО.

Хориоидальный выпот, острая близорукость и вторичная закрытоугольная глаукома.

Препараты, содержащие сульфонамид или производные сульфонамида, могут вызывать идиосинкратическую реакцию, вызывающую хориоидальный выпот с дефектом зрительного поля, транзиторной миопией и острой закрытоугольной глаукомой. Симптомы включают острое начало понижения остроты зрения или боли в глазу и, как правило, возникают в течение нескольких часов или недель с начала применения препарата.

Нелеченная острая закрытоугольная глаукома может привести к постоянной потере зрения. Основное лечение – это как можно скорее прекратить применение лекарственных средств. Если внутриглазное давление остается неконтролируемым, возможно необходимо применять оперативные медикаментозные или хирургические методы лечения. Факторами риска развития острой закрытоугольной глаукомы может быть аллергия на сульфонамид или пенициллин в анамнезе.

Общие

С осторожностью назначать препарат пациентам, у которых наблюдалась гиперчувствительность к другим антагонистам рецепторов ангиотензина II. Возникновение реакций гиперчувствительности к гидрохлоротиазиду более вероятно у пациентов с аллергией и астмой.

Пациенты пожилого возраста (65 лет)

Рекомендуется с осторожностью, в частности часто контролируя АД, назначать препарат пациентам пожилого возраста, особенно максимальные дозы препарата 10 мг/320 мг/25 мг, поскольку данные о применении препарата пациентам этой группы ограничены.

Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС)

Существуют доказательства того, что сопутствующее применение ингибиторов АПФ, антагонистов рецепторов ангиотензина II или алискирена повышает риск гипотензии, может приводить к повышению гипотензии, гиперкалиемии и нарушениям функции почек (включая острую почечную недостаточность).

В связи с этим двойная блокада РААС путем сопутствующего применения ингибиторов АПФ, антагонистов рецепторов ангиотензина II или алискирена не рекомендуется.

Если двойная блокада нужна, ее следует проводить под тщательным наблюдением специалиста и при постоянном контроле функции почек, уровня электролитов и артериального давления. Сопутствующее применение ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов ангиотензина II не рекомендуется пациентам с диабетической нефропатией.

Немеланомный рак кожи

Повышенный риск немеланомного рака кожи (НМРЖ) (базально-клеточная карцинома и плоскоклеточная карцинома) с увеличением кумулятивной дозы гидрохлоротиазида наблюдался в двух эпидемиологических исследованиях, основанных на датском национальном реестре рака. Фотосенсибилизирующее действие гидрохлоротиазида может выступать потенциальным механизмом развития НМРЖ.

Пациенты, принимающие гидрохлоротиазид, должны быть проинформированы о риске НМРЖ. Таким пациентам рекомендовано регулярно проверять кожу на наличие новых поражений и немедленно сообщать о любых подозрительных изменениях кожи. Возможны профилактические меры для минимизации риска развития рака кожи, такие как ограничение воздействия солнечных лучей и ультрафиолетовых лучей, а при воздействии солнечного света – использование адекватной защиты. Подозрительные поражения кожи следует немедленно изучить, включая гистологические исследования биопсии. Применение гидрохлоротиазида также должно быть пересмотрено для пациентов с НМРЖ в анамнезе.

Беременность

Амлодипин

Исследования безопасности применения амлодипина в период беременности не проводили. В исследованиях на животных репродуктивная токсичность наблюдалась при применении высоких доз. Применение в период беременности рекомендуется, только если отсутствует более безопасное альтернативное лекарственное средство и если заболевание несет больший риск для беременной и плода.

Валсартон

Препарат противопоказан применять беременным или женщинам, которые планируют забеременеть. Если во время лечения этим лекарственным средством подтверждается беременность, его применение необходимо немедленно прекратить и, если необходимо – заменить другим лекарственным средством, разрешенным для применения беременным.

Гидрохлоротиазид

Опыт применения гидрохлоротиазида в период беременности, особенно в I триместре, ограничен. Данных, полученных в ходе исследований на животных, недостаточно.

Гидрохлоротиазид проникает через плаценту. Фармакологический механизм действия гидрохлоротиазида дает возможность утверждать, что применение этого препарата в период II и III триместров беременности может нарушать фетоплацентарную перфузию и вызывать возникновение фетальных и неонатальных реакций, таких как желтуха, нарушение электролитного баланса и тромбоцитопении, а также наблюдающиеся у взрослых.

Амлодипин/валсартан/гидрохлоротиазид

Нет опыта применения препарата беременным женщинам. Имеющиеся данные относительно компонентов препарата позволяют утверждать, что применение препарата противопоказано.

Период кормления грудью

Амлодипин проникает в грудное молоко. Доля материнской дозы, полученной младенцем, оценивалась с межквартильным диапазоном 3-7%, максимально 15%. Влияние амлодипина на младенца неизвестно. Информация о применении валсартана в период кормления грудью отсутствует. Гидрохлоротиазид выявляется в грудном молоке в небольших количествах. Тиазиды в высоких дозах, вызывающие сильный диурез, могут препятствовать выработке грудного молока.

Применение препарата противопоказано в период кормления грудью.

Фертильность

Клинических исследований, связанных с применением препарата, по поводу фертильности нет.

Валсартон

Валсартан не оказывал никакого вредного влияния на репродуктивную функцию самцов или самок крыс при пероральных дозах до 200 мг/кг/сут. Эта доза в 6 раз превышает максимальную рекомендованную дозу для человека, рассчитанную в мг/м ² (расчеты предполагают пероральную дозу 320 мг/сутки для пациента с массой тела 60 кг).

Амлодипин

У некоторых пациентов, получавших блокаторы кальциевых каналов, были зарегистрированы обратимые биохимические изменения сперматозоидов. Клинические данные недостаточны относительно потенциального влияния амлодипина на фертильность. В одном исследовании на крысах было выявлено неблагоприятное влияние на мужскую фертильность.

Способ применения

Препарат можно применять независимо от еды. Таблетки следует проглатывать целиком, запивая водой, в одно и то же время суток, желательно утром.

Дозировка

Рекомендованная доза – 1 таблетка в сутки, желательно утром.

Перед переходом на применение препарата состояние пациента должно быть контролируемым неизменными дозами монопрепаратов, которые следует принимать одновременно. Доза препарата должна зависеть от доз отдельных компонентов комбинации, применяемых к моменту изменения препарата.

Максимальная рекомендуемая доза препарата – 10 мг/320 мг/25 мг.

Отдельные группы пациентов

Нарушение функции почек

Поскольку в состав препарата входит гидрохлоротиазид, препарат противопоказан пациентам с анурией и тяжелыми нарушениями функции почек (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) <30 мл/мин/1,73 м²) .

Нет необходимости в корректировке дозы пациентам с нарушениями функции почек от легкой до умеренной степени тяжести.

Нарушение функции печени

Поскольку в состав препарата входит валсартан, препарат противопоказан пациентам с тяжелыми нарушениями функции печени. Пациентам с нарушениями функции печени от легкой до умеренной степени тяжести, не сопровождающимися холестазом, максимальная рекомендованная доза валсартана составляет 80 мг, поэтому препарат не показан для этой группы пациентов. Пациентам с нарушениями функции печени от легкой до умеренной степени тяжести рекомендации по дозировке амлодипина не установлены. При переводе пациентов с гипертонической болезнью с нарушением функции печени на препарат следует использовать самую низкую доступную дозу амлодипина.

Сердечная недостаточность и заболевание коронарных артерий

Опыт применения препарата, особенно в максимальных дозах , пациентам с сердечной недостаточностью и заболеваниями коронарных артерий ограничен. Рекомендуется с осторожностью применять препарат пациентам с сердечной недостаточностью и заболеваниями коронарных артерий, особенно максимальную дозу 10 мг/320 мг/25 мг.

Пациенты пожилого возраста (возраст от 65 лет)

Рекомендуется с осторожностью, в частности, часто контролируя артериальное давление, назначать препарат пациентам пожилого возраста, особенно максимальную дозу препарата 10 мг/320 мг/25 мг, поскольку данные по применению препарата этой группе пациентов ограничены. При переводе пациентов пожилого возраста на препарат следует использовать самую низкую доступную дозу амлодипина.

Педиатрическая популяция

Нет соответствующих данных о применении препарата пациентам педиатрической популяции (пациентов в IКом до 18 лет) по показанию артериальная гипертензия.

Симптомы

Нет данных о передозировке препарата. Основной симптом передозировки – возможна выраженная артериальная гипотензия с головокружением. Передозировка амлодипина может приводить к выраженной вазодилатации периферических сосудов и, возможно, рефлекторной тахикардии. Сообщалось о выраженной и потенциальной пролонгированной системной гипотензии, включая шок с летальным исходом.

Лечение

Амлодипин/валсартан/гидрохлоротиазид

Клинически выраженная артериальная гипотензия при передозировке препарата требует активной поддержки сердечно-сосудистой системы, включая частый мониторинг функции сердца и дыхательной системы, удержание нижних конечностей в приподнятом положении, контроль объема циркулирующей крови и диуреза. Сосудосуживающие препараты могут быть уместны для восстановления тонуса сосудов и артериального давления при условии, что нет противопоказаний для их применения. Внутривенное введение глюконата кальция может быть эффективным для реверсии эффектов блокады кальциевых каналов.

Амлодипин

Если после приема препарата прошло немного времени, следует рассмотреть вопрос об индукции рвоты или промывании желудка. При назначении активированного угля здоровым добровольцам сразу или через 2 ч после приема амлодипина абсорбция амлодипина выраженно снижалась.

Маловероятно, что амлодипин выводится при гемодиализе.

Валсартон

Маловероятно, что валсартан выводится при гемодиализе.

Гидрохлоротиазид

Передозировка гидрохлоротиазидом сопровождается дефицитом электролитов (гипокалиемией, гипохлоремией) и гиповолемией вследствие чрезмерного диуреза. Наиболее частыми симптомами передозировки является тошнота и сонливость . Гипокалиемия может приводить к спазмам мышц и/или обострению аритмии, связанной с одновременным применением гликозидов наперстянки или некоторых антиаритмических лекарственных препаратов.

Уровень, в который гидрохлоротиазид выводится при проведении гемодиализа, не установлен.

Профиль безопасности применения препарата, представленный ниже, основан на клинических исследованиях препарата и известном профиле безопасности отдельных его компонентов: амлодипина, валсартана и гидрохлоротиазида.

Резюме профиля безопасности

Безопасность применения препарата оценивалась по максимальной дозе 10 мг/320 мг/25 мг в контролируемом краткосрочном (8 недель) клиническом исследовании с участием 2271 пациента, 582 из которых получили валсартан в сочетании с амлодипином и гидрохлоротиазидом. Побочные реакции обычно были легкими и преходящими и лишь редко требовали прекращения терапии. В этом активном контролируемом клиническом исследовании наиболее распространенными причинами прекращения терапии с применением препарата были головокружение и гипотензия (0,7%).

В 8-недельном контролируемом клиническом исследовании не наблюдалось никаких существенных новых или неожиданных побочных эффектов при применении тройной терапии по сравнению с известными эффектами монотерапии или двойной терапии компонентами препарата.

В 8-недельном контролируемом клиническом исследовании изменения лабораторных показателей, которые наблюдались при применении препарата, были незначительны и соответствовали фармакологическому механизму действия монотерапевтических средств. Наличие валсартана в тройной комбинации ослабляет гипокалиемический эффект гидрохлоротиазида.

Побочные реакции, представленные в таблице 2 по классам систем органов (MedDRA) и частоте, представлены в отношении препарата (амлодипин/валсартан/гидрохлоротиазид) и отдельно относительно амлодипина, валсартана и гидрохлоротиазида.

Очень часто: ≥1/10; часто: от ≥1/100 до <1/10; нечасто: от ≥1/1000 до <1/100; редко: от ≥1/10000 до <1/1000; очень редко: <1/10000; неизвестно (невозможно определить по имеющимся данным).

Таблица 2

*Больше связано с холестазом.

Немеланомный рак кожи: на основе имеющихся данных эпидемиологических исследований наблюдается кумулятивная зависимость «доза-ответ» между применением гидрохлоротиазида и развитием НМРЖ.