Три-Алитер таблетки по 4 мг/1,25 мг/10 мг, 30 шт.

действующие вещества: периндоприл, индапамид, амлодипин;

1 таблетка содержит: периндоприла терт-бутиламина 4 мг (что эквивалентно 3,338 мг периндоприла), индапамида 1,25 мг и амлодипина бесилата 13,870 мг (что эквивалентно 10 мг амлодипина);

другие составляющие: лактоза, моногидрат; целлюлоза микрокристаллическая; кросповидон; натрия гидрокарбонат; кремния диоксид коллоидный безводный; стеарат магния.

Таблетки.

Основные физико-химические свойства: круглые двояковыпуклые таблетки от белого до почти белого цвета.

Препараты, влияющие на ренин-ангиотензиновую систему. Ингибиторы АПФ, комбинации. Ингибиторы АПФ и другие композиции. Периндоприл, амлодипин и индапамид.

Код ATX C09B X01.

ТРИ-АЛИТЕР® – это комбинация трех антигипертензивных компонентов, механизм действия которых дополняет друг друга для контроля АД у пациентов с артериальной гипертензией. Периндоприл терт-бутиламин – ингибитор ангиотензинпревращающего фермента, индапамид – сульфонамидный диуретик, амлодипин – ингибитор потока ионов кальция, принадлежащий к группе дигидропиридинов.

Фармакологическое действие препарата ТРИ-АЛИТЕР® обусловлено свойствами каждого из компонентов в отдельности. Кроме того, комбинация периндоприл/индапамида оказывает аддитивный, синергический эффект двух антигипертензивных компонентов.

Механизм деяния.

Периндоприл.

Периндоприл – ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (ингибитор АПФ), АПФ превращает ангиотензин I в ангиотензин II (сосудосуживающую субстанцию), дополнительно стимулирует секрецию альдостерона корой надпочечников и распад брадикинина (вазодилат). В результате ингибирования АПФ происходит: снижение секреции альдостерона; повышение активности ренина в плазме крови, тогда как альдостерон не оказывает отрицательного влияния; уменьшение общего периферического сопротивления сосудов благодаря преимущественному влиянию на сосуды мышц и почек, при этом не наблюдается задержки воды и солей или рефлекторной тахикардии, даже в случае длительного лечения.

Периндоприл снижает АД также у пациентов с нормальным и низким уровнем ренина в плазме крови.

Периндоприл действует через активный метаболит периндоприлат. Остальные метаболиты неактивны.

Периндоприл уменьшает работу сердца из-за: вазодилататорного действия на вены (возможно, из-за изменений в метаболизме простагландинов) – уменьшения преднагрузки на сердце; снижение общего сопротивления периферических сосудов – уменьшение постнагрузки на сердце.

Исследования, проведенные с участием пациентов с сердечной недостаточностью, доказали, что применение периндоприла приводит к снижению давления наполнения левого и правого желудочков; понижение общего сопротивления периферических сосудов; увеличение сердечного выброса и улучшение сердечного индекса; увеличение регионального кровообращения в мышцах.

Кроме того, значительно улучшаются показатели тестов с физической нагрузкой.

Индопамид.

Индапамид является сульфонамидным производным с индоловым кольцом, родственный фармакологически тиазидным диуретикам. Индапамид ингибирует реабсорбцию натрия в кортикальном сегменте почек. Это повышает экскрецию натрия и хлоридов в мочу и в меньшей степени экскрецию калия и магния, повышая таким образом диурез. Этот механизм обеспечивает антигипертензивное действие.

Амлодипин.

Амлодипин является ингибитором потока ионов кальция, который относится к группе дигидропиридинов (блокатор медленных кальциевых каналов или антагонист ионов кальция) и блокирует трансмембранный поток ионов кальция к клеткам гладких мышц миокарда и сосудов.

Фармакодинамические эффекты.

Периндоприл/индапамид.

Комбинация периндоприл/индапамид снижает систолическое и диастолическое давление у пациентов любого возраста с артериальной гипертензией, которые находятся как в положении лежа, так и стоя. Антигипертензивное действие препарата является дозозависимым. В ходе клинических исследований доказано, что одновременное назначение периндоприла и индапамида оказывает антигипертензивное действие синергического происхождения, являющееся результатом отдельных эффектов составляющих препарата.

Периндоприл.

Периндоприл эффективно снижает АД при артериальной гипертензии любой степени: легкой, умеренной и тяжелой. Снижение систолического и диастолического АД наблюдается как в положении лежа, так и стоя. Максимальный антигипертензивный эффект развивается через 4–6 ч после приема однократной дозы и сохраняется больше суток. Периндоприл имеет высокий уровень окончательной блокировки ингибитора АПФ (около 80%) через 24 ч после применения.

У пациентов, ответивших на лечение, нормализация АД происходит в течение месяца и сохраняется без возникновения тахифилаксии.

Прекращение терапии не сопровождается эффектом отмены.

Периндоприл обладает сосудорасширяющими свойствами, восстанавливает эластичность крупных артерий, корректирует гистоморфометрические изменения резистентности артерий и уменьшает гипертрофию левого желудочка. В результате добавления, в случае необходимости, тиазидного диуретика развивается дополнительный синергизм.

Комбинация ингибитора АПФ и тиазидного диуретика снижает риск гипокалиемии, что может возникнуть при назначении диуретика в монотерапии.

Индопамид.

Антигипертензивное действие индапамида в монотерапии длится 24 часа. Этот эффект проявляется в дозах, в которых диуретические свойства минимальны.

Антигипертензивное действие индапамида связано с улучшением эластичности артерий и уменьшением резистентности артериол и общего периферического сопротивления сосудам.

Индапамид уменьшает гипертрофию левого желудочка.

При превышении рекомендуемой дозы терапевтический эффект тиазидных и тиазидоподобных диуретиков не увеличивается, в то время как количество нежелательных эффектов увеличивается. Если лечение недостаточно эффективно, повышать дозу не рекомендуется.

Больше того, как показано в ходе исследований разной продолжительности (короткой, средней и длительной) с участием пациентов с артериальной гипертензией, индапамид: не влияет на метаболизм липидов (триглицеридов, липопротеидов низкой и высокой плотности); не влияет на метаболизм углеводов, даже у больных артериальной гипертензией и сахарным диабетом.

Амлодипин.

Механизм антигипертензивного эффекта амлодипина обусловлен прямым релаксирующим действием на гладкую мускулатуру сосудов. Точный механизм, посредством которого амлодипин уменьшает проявления стенокардии, полностью не определен, но известно, что препарат способствует снижению общей ишемии нагрузки благодаря следующим действиям:

• амлодипин расширяет периферические артериолы и таким образом снижает общее периферическое сопротивление (постнагрузку); поскольку частота сердечных сокращений не изменяется, уменьшение нагрузки на сердце уменьшает потребление энергии миокардом и их потребность в кислороде;
• амлодипин частично способствует расширению главных коронарных и артериол как в неизмененных, так и в ишемизированных зонах миокарда; такая дилатация увеличивает поступление кислорода в миокард у больных вазоспастической стенокардией (стенокардия Принцметала, или вариантная стенокардия).

У пациентов с артериальной гипертензией прием амлодипина 1 раз в сутки обеспечивает клинически выраженное снижение АД в течение 24 часов как в положении лежа, так и стоя. Благодаря медленному началу действия амлодипин не вызывает острую гипотензию.

С назначением амлодипина не связаны отрицательные метаболические проявления или изменения уровня липидов в плазме крови, поэтому его можно применять пациентам с астмой, сахарным диабетом и подагрой.

Клиническая эффективность и безопасность.

Периндоприл/индапамид.

ADVANCE – международное мультицентровое рандомизированное исследование с би-факториальным (2×2) дизайном, направленное на определение преимуществ снижения АД фиксированной комбинацией периндоприл/индапамид по сравнению с плацебо на фоне текущей стандартной терапии (двойное слепое сравнение (проспективное исследование). )) относительно влияния на основные макро- и микрососудистые события у пациентов с диабетом II типа. Первичная конечная точка состояла из основных макроваскулярных (кардиоваскулярная летальность, нелетальный инфаркт миокарда, нелетальный инсульт) и микроваскулярных событий (новые случаи или усиление нефропатии, ретинопатии). В исследование было включено 11140 пациентов с диабетом II типа. Среди них 83% пациентов имели артериальную гипертензию, 32% и 10% пациентов имели в анамнезе микро- и макроваскулярные заболевания соответственно, 27% имели микроальбуминурию. Сопутствующая терапия включала препараты для уменьшения уровня АД (75%), для снижения липидов (35%, главным образом статины 28%), аспирин или другие антитромбоцитарные препараты (47%).

Лечение 4,3 года комбинацией периндоприл/индапамид привело к достоверному снижению на 9% относительного риска показателей первичной конечной точки. Преимущества лечения комбинацией периндоприл/индапамида по сравнению с группой плацебо были обусловлены: достоверным снижением относительного риска общей летальности на 14%; достоверным снижением относительного риска кардиоваскулярной летальности на 18%; достоверным снижением относительного риска всех почечных осложнений на 21%.

В подгруппе пациентов с артериальной гипертензией, лечившихся комбинацией периндоприл/индапамид, отмечалось достоверное снижение относительного риска основных макро- и микрососудистых событий на 9% по сравнению с группой плацебо. В подгруппе среди пациентов, принимавших комбинацию периндоприл/индапамид, по сравнению с группой плацебо также было отмечено: достоверное снижение относительного риска общей летальности на 16%; достоверное снижение относительного риска кардиоваскулярной летальности на 20%; достоверное снижение относительного риска всех почечных осложнений на 20%.

Назначение периндоприла, индапамида и амлодипина в фиксированной комбинации не изменяет их фармакокинетические свойства по сравнению с применением монопрепаратов.

Периндоприл.

После приема внутрь периндоприл быстро всасывается, максимальная концентрация достигается через 1 час. Период полувыведения периндоприла из плазмы крови составляет 1 час. Периндоприл относится к пролекарствам. К кровообращению попадает 27% принятой дозы периндоприла в виде активного метаболита периндоприлата. Помимо активного периндоприлата периндоприл образует еще 5 неактивных метаболитов. Максимальная концентрация периндоприлата в плазме крови достигается через 3–4 часа.

Поскольку прием пищи уменьшает превращение периндоприла в периндоприлат, следовательно, уменьшается и его биодоступность, периндоприла терт-бутиламин рекомендуется принимать перорально в однократной суточной дозе утром перед едой. Существует линейная взаимосвязь между дозой периндоприла и его концентрацией в плазме крови.

Объем распределения несвязанного периндоприлата составляет около 0,2 л/кг. Связывание периндоприлата с белками плазмы составляет 20% в основном с ангиотензинпревращающим ферментом, и является дозозависимым. Периндоприлат выводится с мочой, период окончательного полувыведения несвязанной фракции составляет около 17 часов. Состояние равновесия достигается через 4 дня.

Выведение периндоприлата уменьшается у пациентов пожилого возраста и у пациентов с сердечной или почечной недостаточностью. Для пациентов с почечной недостаточностью следует адаптировать дозу в зависимости от степени нарушения функции почек (клиренса креатинина).

Диализный клиренс периндоприлата составляет 70 мл/мин.

Фармакокинетика периндоприла изменяется у больных циррозом печени: печеночный клиренс основной молекулы снижается вдвое. Однако количество образующегося периндоприлата не уменьшается. Следовательно, таким больным не нужно подбирать дозу (см. раздел «Способ применения и дозы» и «Особенности применения»).

Индопамид.

Индапамид быстро и полностью всасывается в пищеварительном тракте. Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 1 час после перорального приема. Связывание с протеинами плазмы крови – 79%. Период полувыведения составляет от 14 часов до 24 часов (в среднем – 18 часов). Повторный прием не приводит к кумуляции.

Индапамид выводится главным образом с мочой (70% дозы) и фекалиями (22%) в виде неактивных метаболитов. У пациентов с почечной недостаточностью фармакокинетические параметры не изменяются.

Амлодипин.

При применении терапевтических доз перорально амлодипин хорошо всасывается и достигает максимальной концентрации в крови через 6–12 ч после приема. Абсолютная биодоступность составляет от 64 до 80%. Объем распределения составляет около 21 л/кг. Исследования in vitro показали, что около 97,5% циркулирующего в крови амлодипина связывается с белками плазмы крови. Прием пищи не влияет на биодоступность амлодипина. Период полувыведения амлодипина из плазмы крови составляет примерно 35–50 часов, что позволяет назначать препарат 1 раз в сутки. Амлодипин, главным образом, метаболизируется в печени с образованием неактивных метаболитов, 60% метаболитов выводится с мочой, а 10% – в неизмененном виде.

Время достижения максимальной концентрации амлодипина в плазме крови у пожилых людей и младших пациентов одинаково. У пациентов пожилого возраста отмечается тенденция к понижению клиренса амлодипина, что приводит к увеличению показателя AUC и периода полувыведения. Повышение показателя AUC и полувыведения у пациентов с застойной сердечной недостаточностью соответствовало возрастным особенностям исследуемых пациентов.

Существует очень ограниченное количество клинических данных о назначении амлодипина пациентам с нарушением функции печени. У пациентов с печеночной недостаточностью клиренс амлодипина снижается, что приводит к удлинению периода полувыведения и повышению показателя AUC примерно на 40–60%.

ТРИ-АЛИТЕР показан для лечения артериальной гипертензии пациентам, которым необходимо лечение периндоприлом, индапамидом и амлодипином в дозах, имеющихся в фиксированной комбинации.

Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС).

Данные клинических исследований свидетельствуют, что двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) путем одновременного приема ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена ассоциируется с высокой частотой побочных реакций, таких как гипотензия, гиперкалиемия. ) по сравнению с применением одного препарата, влияющего на РААС (см. разделы «Противопоказания» и «Особенности применения»).

Лекарственные средства, вызывающие гиперкалиемию.

Некоторые лекарственные средства или терапевтические классы лекарственных средств могут вызвать гиперкалиемию, а именно: алискирен, соли калия, калийсберегающие диуретики, ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), гепарины, такосу . Одновременный прием указанных лекарственных средств повышает риск гиперкалиемии.

Одновременное применение противопоказано (см. раздел «Противопоказания»).

Алискирен.

У пациентов с сахарным диабетом или пациентов с нарушенной функцией почек риск возникновения гиперкалиемии, ухудшение функции почек и кардиоваскулярной заболеваемости и летальности повышается.

Экстракорпоральные методы лечения.

Экстракорпоральные методы лечения, которые приводят к контакту крови с отрицательно заряженными поверхностями, такими как диализ или гемофильтрация с использованием определенных мембран с высокой гидравлической проницаемостью (например, полиакрилонитриловых) и аферез липопротеидов низкой плотности с применением декстрана сульфата из-за повышенного риска развития анафила см. раздел «Противопоказания»). При необходимости проведения такого лечения следует рассмотреть возможность использования диализной мембраны другого типа или применения другого класса антигипертензивных средств.

Сакубитрил/валсартан.

Одновременное применение периндоприла с сакубитрилом/валсартаном противопоказано, поскольку одновременное ингибирование неприлизина и АПФ может привести к повышению риска развития ангионевротического отека. Приступать к применению сакубитрила/валсартана следует не ранее, чем через 36 ч после приема последней дозы периндоприла. Терапию периндоприлом следует начинать не ранее, чем через 36 ч после приема последней дозы сакубитрила/валсартана (см. разделы «Противопоказания» и «Особенности применения»).

Одновременное применение не рекомендуется.

Периндоприл/индапамид.

Литий.

Сообщалось об обратном увеличении концентрации лития в сыворотке крови и росте его токсичности при одновременном приеме лития и ингибиторов АПФ. Одновременный прием периндоприла вместе с индапамидом и препаратами лития не рекомендуется. Однако, если доказана необходимость такой комбинации, следует тщательно контролировать уровень концентрации лития в сыворотке крови (см. раздел «Особенности применения»).

Периндоприл.

Алискирен.

У других пациентов, как и у больных сахарным диабетом или пациентов с нарушенной функцией почек, риск возникновения гиперкалиемии, ухудшение функции почек и кардиоваскулярной заболеваемости и летальности повышается (см. раздел «Особенности применения»).

Одновременное применение ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина.

По данным литературы известно, что у пациентов с установленным атеросклерозом, сердечной недостаточностью или с сахарным диабетом с поражением органов-мишеней одновременное применение ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина сопровождалось повышением частоты возникновения артериальной гипотензии, обмороки, гиперкалиемии и гиперкалиемии. почечной недостаточности) по сравнению с монотерапией препаратами, влияющими на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС). Двойная блокада (т.е. комбинация ингибитора АПФ с антагонистами рецепторов ангиотензина ІІ) может быть применена в индивидуальных случаях с тщательным контролем функции почек, уровня калия и АД (см. раздел «Особенности применения»).

Эстрамустин.

Повышение риска возникновения побочных реакций, таких как ангионевротический отек (ангиоэдем).

Калийсберегающие препараты (например, триамтерен, амилорид), соли калия.

Возникновение гиперкалиемии (возможно летальной) особенно у пациентов с почечной недостаточностью (аддитивный гиперкалиемический эффект). Указанные препараты не рекомендованы для одновременного применения с периндоприлом (см. раздел «Особенности применения»). Однако если одновременное назначение этих веществ необходимо, их следует применять с осторожностью и проводить частый контроль калия плазмы крови. Относительно применения спиронолактона при сердечной недостаточности см. подраздел «Одновременное применение, требующее особого внимания».

Ко-тримоксазол (триметоприм/сульфаметоксазол).

У пациентов, одновременно применяющих котримоксазол, возможно увеличение риска развития гиперкалиемии (см. раздел «Особенности применения»).

Амлодипин.

Дантролен (инфузия).

В экспериментальных исследованиях на животных наблюдались фибрилляция желудочков сердца с летальным исходом и кардиоваскулярный коллапс в сочетании с гиперкалиемией после внутривенного применения верапамила и дантролена. Учитывая возможность возникновения гиперкалиемии, рекомендуется избегать одновременного назначения антагонистов кальция, таких как амлодипин, пациентам с установленной или подозреваемой злокачественной гипертермией.

Грейпфрут или грейпфрутовый сок.

У некоторых пациентов возможно повышение биодоступности амлодипина, в результате чего происходит усиление гипотензивного эффекта.

Одновременное применение, требующее особого внимания.

Периндоприл/индапамид.

Баклофен.

Усиливает антигипертензивный эффект. Необходимо контролировать АД и при необходимости провести коррекцию дозы.

Периндоприл/индапамид.

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), в том числе большие дозы салицилатов.

Если ингибиторы АПФ назначать одновременно с НПВС, такими как ацетилсалициловая кислота в противовоспалительных дозах, ингибиторы циклооксигеназы ЦОГ-2 и неселективные НПВС, может возникнуть ослабление антигипертензивного эффекта. Одновременное применение ингибиторов АПФ и НПВС усиливает риск ухудшения функции почек, включая ОПН, и повысить уровень калия в крови, особенно у пациентов с уже установленным нарушением функции почек. Такую комбинацию следует назначать с осторожностью, особенно пациентам пожилого возраста. В последних необходимо восстановить водный баланс и рассмотреть целесообразность контроля функции почек после начала комбинированной терапии и последующего лечения.

Периндоприл.

Сахаропонижающие средства (инсулин, пероральные сахароснижающие средства).

Эпидемиологические исследования предполагают, что одновременное применение ингибиторов АПФ и сахароснижающих средств (инсулин, пероральные сахароснижающие средства) может привести к усилению сахароснижающего эффекта с риском развития гипогликемии. Чаще этот феномен может возникать в первые недели комбинированного лечения и у пациентов с нарушением функции почек.

Диуретики.

У пациентов, принимающих диуретики, особенно у тех, у кого нарушен водно-электролитный обмен, возможно чрезмерное снижение АД после начала лечения ингибитором АПФ. Вероятность развития гипотензивного эффекта снижается благодаря отмене диуретика, повышению объема циркулирующей крови, потреблению соли перед началом терапии периндоприлом, которую следует начинать с низких доз с постепенным повышением. При артериальной гипертензии, когда предварительно назначенный диуретик мог привести к недостаточности воды/электролитов, его необходимо отменить перед началом лечения ингибитором АПФ (в таких случаях прием диуретика может быть восстановлен с течением времени) или назначить ингибитор АПФ в низкой дозе с постепенным ее повышением. При застойной сердечной недостаточности на фоне приема диуретика прием ингибитора АПФ следует начинать с минимальной дозы, возможно после снижения дозы диуретика. В любом случае необходимо контролировать функцию почек (уровень креатинина) в течение первых недель лечения ингибитором АПФ.

Калийсберегающие диуретики (еплеренон, спиронолактон).

При одновременном применении эплеренона или спиронолактона в дозах от 12,5 мг до 50 мг/сут с низкими дозами ингибитора АПФ возможно: в случае несоблюдения рекомендаций по назначению такой комбинации существует риск возникновения гиперкалиемии (возможно, летальной) во время лечения пациентов с сердечной недостаточностью. ІІ–ІV класса по NYHA и фракции выброса < 40%, ранее лечившихся ингибитором АПФ и петлевым диуретиком. Перед назначением такой комбинации следует убедиться в отсутствии гиперкалиемии и нарушении функции почек. Рекомендуется проводить тщательный мониторинг калиемии и креатининемии еженедельно во время первого месяца лечения и ежемесячно.

Рацекадотрил.

Известно, что ингибиторы АПФ (например, периндоприл) могут привести к развитию ангионевротического отека. Этот риск может увеличиваться при одновременном применении с рацекадотрилом (лекарственным средством, используемым для лечения острой диареи).

Ингибиторы mTOR (например, сиролимус, эверолимус, темсиролимус).

У пациентов, одновременно применяющих ингибиторы mTOR, возможно увеличение риска развития ангионевротического отека (см. раздел «Особенности применения»).

Индопамид.

Препараты, которые могут вызвать развитие пароксизмальной желудочковой тахикардии типа «пируэт» (torsades de pointes).

Из-за риска возникновения гипокалиемии индапамид следует назначать с осторожностью в комбинации с препаратами, которые могут вызвать развитие пароксизмальной желудочковой тахикардии типа «пируэт» (torsades de pointes), такими как:

• антиаритмические препараты класса ИА (квинидин, гидроквинидин, дизопирамид);
• антиаритмические препараты класса III (амиодарон, соталол, дофетилид, ибутилид, бретилиум);
• некоторые нейролептики (хлорпромазин, циамемазин, левомепромазин, тиоридазин, трифлуоперазин), бензамиды (амисульпирид, сульпирид, сультоприд, тиаприд), бутирофеноны (дроперидол, галоперидол), другие нейролептики (пимозид);
• другие препараты, такие как бепридил, сизаприд, дифеманил, эритромицин внутривенно, галофантрин, мизоластин, пентамидин, моксифлоксацин, спарфлоксацин, винкамин внутривенно, метадон, астемизол, терфенадин.

Следует предотвращать снижение калия в плазме крови и, в случае необходимости, его корректировать, контролировать QT-интервал.

Амфотерицин В внутривенно, глюко- и минералокортикоиды (системное действие), тетракозактид, слабительные препараты (стимулируют перистальтику).

Повышают риск снижения калия в сыворотке крови (аддитивный эффект). Необходимо контролировать содержание калия в плазме крови и корректировать его при необходимости, в частности, при одновременном приеме с сердечными гликозидами. Рекомендуется применять слабительные препараты, не стимулирующие перистальтику.

Сердечные гликозиды.

При возникновении гипокалиемии усиливаются токсические эффекты сердечных гликозидов. Поэтому необходимо проводить мониторинг калия плазмы и ЭКГ-контроль, а также при необходимости пересмотреть терапию.

Алопуринол.

Одновременное применение с индапамидом может повысить риск возникновения реакций гиперчувствительности на аллопуринол.

Амлодипин.

Индукторы CYP3A4.

При одновременном применении с известными индукторами CYP3A4 концентрация амлодипина в плазме крови может изменяться. Поэтому следует контролировать АД и проводить коррекцию дозы во время и после одновременного применения с индукторами CYP3A4, в частности с индукторами сильного действия CYP3A4 (например, рифампицин, зверобой (hypericum perforatum)).

Ингибиторы CYP3A4.

Одновременное применение амлодипина с высокоактивными или умеренными ингибиторами CYP3A4 (ингибиторами протеаз, противогрибковыми производными имидазола и триазола, макролидами, такими как эритромицин или кларитромицин, верапамилом или дилтиаземом) может привести к значительному повышению. Клиническое проявление вышеперечисленных фармакокинетических изменений может быть более выраженным у пациентов пожилого возраста. В таких случаях следует проводить клинический мониторинг и коррекцию дозы. Существует повышенный риск гипотензии у пациентов, принимающих кларитромицин в комбинации с амлодипином. Таким пациентам рекомендовано тщательное наблюдение.

 

Одновременное применение, требующее внимания.

Периндоприл/индапамид/амлодипин.

Имипраминовидные (трициклические) антидепрессанты, нейролептики.

Повышают антигипертензивное действие и риск развития ортостатической гипотензии (аддитивный эффект).

Другие антигипертензивные препараты.

Применение других антигипертензивных препаратов может привести к дополнительному снижению артериального давления.

Кортикостероиды, тетракозактиды.

Ослабление антигипертензивного эффекта (из-за задержки воды и солей кортикостероидами).

Периндоприл.

Антигипертензивные средства и вазодилататоры.

Одновременное применение с нитроглицерином и другими нитратами или другими вазодилататорами может способствовать дополнительному снижению артериального давления.

Алопуринол, цитостатики, иммуносупрессивные средства, системные кортикостероиды или прокаинамиды.

Одновременное применение с ингибиторами АПФ увеличивает риск лейкопении.

Препараты для анестезии.

Ингибиторы АПФ могут усиливать гипотензивное действие некоторых препаратов для анестезии.

Диуретики (тиазидные и петлевые).

Предыдущее лечение высокими дозами диуретиков может привести к обезвоживанию, что увеличивает риск гипотензии в начале терапии периндоприлом.

Глиптины (линаглиптин, саксаглиптин, ситаглиптин, вилдаглиптин).

У пациентов, которым назначена комбинация глиптина и ингибитора АПФ, повышается риск возникновения ангиоэдемы вследствие того, что глиптин снижает активность дипептилпептидазы-IV (ДПП-IV).

Симпатомиметики.

Симпатомиметики могут ослаблять антигипертензивное действие ингибиторов АПФ.

Золото.

Одновременное применение ингибиторов АПФ, включая периндоприл, и инъекционных препаратов золота (ауротиомалат натрия) изредка может вызвать реакции, подобные тем, что возникают при применении нитратов (покраснение лица (приливы), тошнота, рвота и гипотензия).

Индопамид.

Метформин.

Может вызвать молочнокислый ацидоз вследствие развития функциональной почечной недостаточности, связанной с приемом диуретиков, особенно петлевых. Не следует назначать метформин, если уровень креатинина в плазме крови превышает 15 мг/л (135 мкмоль/л) у мужчин и 12 мг/л (110 мкмоль/л) у женщин.

Йодоконтрастные средства.

В случае дегидратации, связанной с применением диуретиков, риск развития ОПН возрастает, особенно при применении больших доз йодоконтрастных средств. До приема последних необходимо восстановить водный баланс.

Соли кальция.

Существует риск возникновения гиперкальциемии в связи с понижением элиминации кальция в мочу.

Циклоспорин.

Существует риск повышения концентрации креатинина без влияния на уровень циклоспорина, даже если нет дефицита воды и натрия.



Амлодипин.

Аторвастатин, дигоксин или варфарин.

В клинических исследованиях по взаимодействию доказано, что амлодипин не влияет на фармакокинетику аторвастатина, дигоксина или варфарина.

Симвастатин.

Применение амлодипина в дозе, кратной 10 мг, в комбинации с 80 мг симвастатина привело к 77% увеличению концентрации симвастатина по сравнению с его приемом в качестве монотерапии. Пациентам, принимающим амлодипин, следует ограничить дозу симвастатина до 20 мг/сут.

Такролимус.

Существует риск повышения уровня такролимуса в крови при одновременном применении с амлодипином. Во избежание токсичности такролимуса при сопутствующем применении с амлодипином необходимо контролировать его уровень в крови и при необходимости корректировать его дозу.

Ингибиторы механистической мишени рапамицина (mTOR).

Такие ингибиторы mTOR, как сиролимус, темсиролимус и эверолимус, являются субстратами CYP3A. Амлодипин относится к ингибиторам CYP3A слабого действия. При одновременном применении с ингибиторами mTOR амлодипин может усиливать влияние последних.

Циклоспорин.

Исследование взаимодействия циклоспорина и амлодипина с участием здоровых добровольцев или других популяций, за исключением пациентов после трансплантации почки, у которых отмечалось увеличение колебания минимальной концентрации циклоспорина (в среднем от 0 до 40%), не проводили. У пациентов после трансплантации почки, применяющих амлодипин, следует контролировать уровень циклоспорина в крови и при необходимости уменьшить его дозу.

Все указанные ниже меры предосторожности для каждого компонента препарата относятся также к фиксированной комбинации ТРИ-АЛИТЕР®.

Литий.

Одновременное применение лития и комбинации периндоприл/индапамид обычно не рекомендуется (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС).

Существуют данные, что одновременный прием ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена повышает риск возникновения гипотензии, гиперкалиемии и снижения функции почек (включая ОПН). Поэтому двойная блокада РААС путем одновременного приема ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена не рекомендована (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). Если лечение с одновременным применением двух блокаторов РААС считается абсолютно необходимым, оно может происходить только под наблюдением специалиста и при частом тщательном мониторинге функции почек, уровня электролитов и артериального давления. Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II не следует одновременно применять пациентам с диабетической нефропатией.

Калийсберегающие препараты, содержащие калий пищевые добавки, или заменители соли с калием.

Одновременное применение периндоприла с калийсберегающими препаратами или содержащими калий пищевыми добавками не рекомендуется (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

 

Нейтропения/агранулоцитоз/тромбоцитопения/анемия.

Среди пациентов, принимавших ингибиторы АПФ, были зарегистрированы случаи нейтропении/агранулоцитоза, тромбоцитопении и анемии. У пациентов с нормальной почечной функцией и при отсутствии других факторов риска нейтропения возникает редко. Периндоприл следует назначать очень осторожно пациентам с коллагенозами, во время терапии иммуносупрессорами, аллопуринолом, прокаинамидом или при сочетании этих факторов, особенно если есть нарушение функции почек. У некоторых пациентов отмечалось развитие серьезных инфекционных заболеваний, в нескольких случаях – резистентных к интенсивной антибиотикотерапии. При назначении периндоприла таким пациентам рекомендуется периодически контролировать количество лейкоцитов в крови. Также они должны извещать о любом проявлении инфекционного заболевания (боль в горле, лихорадка) (см. раздел «Побочные реакции»).

Гиперчувствительность/ангионевротический отек.

При применении ингибиторов АПФ, включая периндоприл, сообщалось о редких случаях возникновения ангионевротического отека лица, конечностей, губ, языка, голосовой щели и/или гортани. Это может произойти во время лечения.

В таких случаях необходимо срочно прекратить прием периндоприла и установить необходимое наблюдение за состоянием пациента до полного исчезновения симптомов. При распространении отека только в зоне лица и губ состояние пациента обычно улучшается без терапии, а для ослабления симптомов может оказаться полезным назначение антигистаминных препаратов.

Ангионевротический отек, сопровождающийся отеком гортани, может привести к летальным исходам. В случаях, когда отек распространяется на язык, голосовую щель или гортань с вероятностью возникновения обструкции дыхательных путей, срочно необходима неотложная терапия, которая может включать введение подкожного раствора эпинефрина 1:1000 (0,3–0,5 мл) и/или обеспечения проходимости. дыхательных путей

Сообщалось, что у лиц негроидной расы ингибиторы АПФ чаще вызывают возникновение ангионевротического отека по сравнению с пациентами других рас.

Пациенты с ангионевротическим отеком в анамнезе, не связанные с применением ингибиторов АПФ, имеют повышенный риск его возникновения во время приема ингибиторов АПФ (см. раздел «Противопоказания»).

У пациентов во время лечения ингибиторами АПФ случались редкие случаи возникновения интестинальной ангиоэдемы. У таких пациентов появлялась абдоминальная боль (с тошнотой или рвотой или без них); в некоторых случаях предварительного ангионевротического отека лицо не наблюдалось, а уровень С-1 эстеразы был в норме. Диагноз интестинальной ангиоэдемы был установлен во время компьютерной томографии, ультразвукового исследования или хирургического вмешательства. После отмены ингибитора АПФ симптомы ангионевротического отека исчезали. При проведении дифференциальной диагностики абдоминальной боли, возникающей у пациентов на фоне приема ингибиторов АПФ, необходимо учитывать вероятность возникновения интестинальной ангиоэдемы.

Анафилактоидные реакции при десенсибилизирующей терапии.

Сообщалось об единичных случаях возникновения длительных анафилактоидных реакций, угрожавших жизни, у пациентов во время приема ингибиторов АПФ в ходе десенсибилизирующего лечения препаратами, содержащими яд пчел, ос. Ингибиторы АПФ следует применять с осторожностью пациентам с аллергией после десенсибилизации и избегать их назначения в ходе иммунотерапии средствами, содержащими ядовитые вещества животного происхождения.

Однако у пациентов, нуждающихся в назначении как ингибиторов АПФ, так и десенсибилизирующей терапии, таких реакций можно избежать благодаря временному прекращению применения ингибитора АПФ не менее 24 часов до проведения десенсибилизации.



Анафилактоидные реакции при плазмаферезе липопротеидов низкой плотности (ЛНП).

Изредка у пациентов, принимавших ингибиторы АПФ при проведении плазмафереза ЛНП с использованием декстрансульфата, наблюдалось возникновение опасных для жизни анафилактоидных реакций. Развития последних можно избежать, если перед проведением каждого плазмафереза временно прекращать лечение ингибитором АПФ.

Реноваскулярная гипертензия.

У пациентов с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом артерии единственной функционирующей почки при лечении ингибиторами АПФ повышается риск возникновения артериальной гипотензии и почечной недостаточности (см. «Противопоказания»). Применение диуретиков может являться благоприятным фактором. Снижение функции почек может сопровождаться незначительными изменениями уровня креатинина в сыворотке крови даже у пациентов с односторонним стенозом почечной артерии.

Ингибиторы mTOR (например, сиролимус, эверолимус, темсиролимус).

У пациентов, одновременно применяющих ингибиторы mTOR, возможно увеличение риска развития ангионевротического отека (например, отека дыхательных путей или языка, с нарушением функции дыхания или без) (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Сакубитрил/валсартан.

Одновременное применение периндоприла с сакубитрилом/валсартаном противопоказано из-за повышенного риска развития ангионевротического отека (см. раздел «Противопоказания»). Приступать к применению сакубитрила/валсартана следует не ранее, чем через 36 ч после приема последней дозы периндоприла. При прекращении лечения сакубитрилом/валсартаном терапию периндоприлом следует начинать не ранее чем через 36 ч после приема последней дозы сакубитрила/валсартана (см. разделы «Противопоказания» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Рацекодатрил.

Одновременное применение других ингибиторов нейтральной эндопептидазы (НЭП) (например, рацекадотрила) и ингибиторов АПФ также может привести к повышению риска развития ангионевротического отека (см. Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий). Поэтому, перед началом лечения ингибиторами НЭП (например, рацекадотрилом) у пациентов, применяющих периндоприл, следует провести тщательную оценку соотношения польза/риск.

Первичный альдостеронизм.

Пациенты с первичным гиперальдостеронизмом обычно не отвечают на лечение антигипертензивными лекарственными средствами, которые действуют путем угнетения ренин-ангиотензиновой системы. Поэтому таким пациентам применять этот препарат не рекомендуется.

Уровень натрия в плазме крови.

Любое лечение диуретиками может вызвать гипонатриемию, иногда с очень серьезными последствиями. Гипонатриемия в сочетании с гиповолемией может привести к дегидратации и ортостатической гипотензии. Сопутствующая потеря ионов хлора может привести к вторичному компенсаторному метаболическому алкалозу: частота и выраженность этого эффекта незначительны.

Пациенты, находящиеся на гемодиализе.

Сообщалось о случаях возникновения анафилактоидных реакций у пациентов, принимавших ингибиторы АПФ во время пребывания на гемодиализе с использованием высокопроточных полиакриловых мембран (например, AN 69®). Таким пациентам следует применять другой тип диализных мембран или назначать другой класс антигипертензивных препаратов.

Печеночная энцефалопатия.

У пациентов с нарушением функции печени применение тиазидных и тиазидоподобных диуретиков может привести к печеночной энцефалопатии. В таком случае применение диуретиков следует немедленно прекратить.

Фотосенсибилизация.

Сообщалось о случаях реакций фотосенсибилизации у пациентов, принимавших тиазидные и тиазидоподобные диуретики (см. раздел «Побочные реакции»). В случае возникновения таких реакций лечение диуретиками рекомендуется прекратить. В случае необходимости восстановления приема диуретиков следует защитить уязвимые участки от солнца или источников искусственного ультрафиолета.

Функция почек.

Пациентам с нарушением функции почек тяжелой степени (клиренс креатинина < 30 мл/мин) лечение препаратом противопоказано. Пациентам с нарушением функции почек умеренной степени (клиренс креатинина < 60 мл/мин) противопоказана терапия препаратом ТРИ-АЛИТЕР®, содержащим комбинацию периндоприл/индапамид в дозах 8 мг/2,5 мг (т.е. ТРИ-АЛИТЕР® 8 мг/2 5 мг/5 мг и 8 мг/2,5 мг/10 мг. Если у больного артериальной гипертензией без признаков нарушения функции почек возникли лабораторные признаки почечной недостаточности, прием препарата необходимо прекратить; возможно восстановление лечения меньшей дозой или одной из составляющих препарата. Таким пациентам необходимо проводить частый контроль калия и креатинина: через 2 недели после начала лечения и затем каждые два месяца в период терапевтической стабилизации. Случаи почечной недостаточности наблюдались преимущественно у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью или нарушением функции почек, включая стеноз почечной артерии.

Эта комбинация не рекомендуется применять пациентам с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом артерии единственной функционирующей почки.

Риск АГ и/или почечной недостаточности (в случаях сердечной недостаточности, дефицита воды и электролитов): значительная стимуляция РААС наблюдалась во время четко выраженного дефицита воды и электролитов (суровая бессолевая диета или длительное лечение диуретиками) у пациентов с низким артериальным давлением стеноза почечных артерий, застойной сердечной недостаточности или у пациентов с циррозом печени с отеками и асцитом.

Блокирование этой системы ингибитором АПФ, особенно во время первого приема и в течение первых двух недель лечения, может вызвать резкое снижение АД и/или повышение уровня креатинина в плазме крови, что подтверждает наличие функциональной почечной недостаточности. Иногда это может иметь острое начало и появиться никогда. В таких случаях лечение следует начинать с более низкой дозы с постепенным ее повышением. У пациентов с ишемической болезнью сердца или цереброваскулярными заболеваниями значительное снижение АД может привести к инфаркту миокарда или инсульта.

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики демонстрируют наибольшую эффективность, если нет нарушений функции почек или нарушения незначительны (уровень креатинина примерно 25 мг/л, то есть 220 μмоль/л у взрослых).

У пациентов пожилого возраста уровень креатинина плазмы крови должен соответствовать возрасту, массе тела и полу. Гиповолемия, вызванная потерей воды и натрия вследствие приема диуретиков в начале лечения, приводит к снижению гломерулярной фильтрации. В результате может наблюдаться повышение уровня мочевины и креатинина в крови. Такая функциональная транзиторная почечная недостаточность не имеет последствий у пациентов с нормальной функцией почек, но может усугубить имеющуюся почечную недостаточность.

Пациентам с почечной недостаточностью можно использовать амлодипин в обычных дозах. Колебания концентрации амлодипина в плазме крови не зависят от степени почечной недостаточности.

Исследование применения фиксированной комбинации ТРИ-АЛИТЕР® пациентам с нарушением функции почек не проводилось. Для пациентов с почечной недостаточностью дозировка фиксированной комбинации ТРИ-АЛИТЕР® должна соответствовать отдельно подобранным дозам монокомпонентов.



Гипотензия, недостаток воды и электролитов.

Существует риск внезапного снижения АД у пациентов с дефицитом натрия (в частности у пациентов со стенозом почечных артерий). Поэтому необходимо систематически проверять наличие симптомов дефицита воды и электролитов, которые могут возникнуть при рвоте или диарее. У таких пациентов необходимо регулярно контролировать уровень электролитов в плазме крови.

При возникновении выраженной гипотензии может потребоваться введение изотонического раствора хлорида натрия. Транзиторная гипотензия не является противопоказанием для последующего приема препарата. После восстановления объема циркулирующей крови (ОЦК) и нормализации артериального давления лечение может быть начато с более низкой дозы или одним из компонентов препарата.

Лечение любым диуретиком может привести к снижению уровня натрия плазмы крови, что, вероятно, приведет к серьезным последствиям. Сначала понижение концентрации натрия может быть бессимптомным, поэтому следует регулярно проводить лабораторный мониторинг этого показателя. Более частый контроль необходим пациентам пожилого возраста и пациентам с циррозом печени (см. разделы «Побочные реакции» и «Передозировка»).

Уровень калия.

Лечение комбинацией индапамида с периндоприлом и амлодипином не исключает вероятности возникновения гипокалиемии, в частности, у пациентов с сахарным диабетом или почечной недостаточностью. Как и при применении любого антигипертензивного препарата вместе с диуретиком, следует регулярно проводить мониторинг уровня калия плазмы крови.

У некоторых пациентов на фоне приема ингибиторов АПФ, включая периндоприл, отмечалось повышение концентрации калия в плазме крови. К факторам риска возникновения гиперкалиемии относятся почечная недостаточность, ухудшение функции почек, возраст старше 70 лет, сахарный диабет, интеркуррентные состояния, такие как дегидратация, острая сердечная декомпенсация, метаболический ацидоз и одновременное применение калийсберегающих диуретиков, спиронотеренуна или спиронолакетон. , пищевых добавок, содержащих калий, или заменителей соли с калием; приема других препаратов, вызывающих повышение концентрации калия в плазме крови (например, гепарина, котримоксазола, также известного как триметоприм/сульфаметоксазол). Применение пищевых добавок, содержащих калий, калийсберегающих диуретиков или заменителей соли с калием, особенно пациентам с нарушением функции почек, также может привести к значительному повышению уровня калия в плазме крови. Гиперкалиемия может повлечь за собой возникновение серьезных, иногда летальных аритмий. Если одновременный прием периндоприла и любого из вышеперечисленных веществ считается целесообразным, их следует применять с осторожностью, часто контролируя уровень калия в сыворотке крови (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Снижение уровня плазмы калия и гипокалиемия являются основным риском при применении тиазидных и тиазидоподобных диуретиков. У пациентов с высоким риском (пожилые пациенты и/или недостаточно питающиеся, пациенты, принимающие много медикаментов, пациенты с циррозом печени, сопровождающийся отеками и асцитом, пациенты с ишемической болезнью сердца и пациенты с сердечной недостаточностью) необходимо предотвратить возникновение гипокалиемии (<3,4 ммоль/л). При возникновении гипокалиемии повышаются кардиотоксичность сердечных гликозидов и риск возникновения нарушений ритма. Пациенты, имеющие удлиненный интервал QT врожденного или ятрогенного генеза, также относятся к группе риска. Гипокалиемия, как и брадикардия, могут способствовать развитию тяжелых нарушений сердечного ритма, в том числе пароксизмальной желудочковой тахикардии типа «пируэт», которая может быть летальной.

Во всех этих случаях необходим более частый контроль уровня калия в плазме крови. Первое определение этого показателя следует сделать в течение первой недели лечения.

При снижении уровня калия в сыворотке крови необходима его коррекция.

Уровень кальция.

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики могут уменьшать экскрецию кальция с мочой и приводить к незначительному и временному повышению уровня кальция в плазме крови. Настоящая гиперкальциемия может быть следствием предварительно недиагностированного гиперпаратиреоидизма. Лечение следует прекратить до обследования функции паратиреоидных желез (см. «Побочные реакции»).

Реноваскулярная гипертензия.

Лечением реноваскулярной гипертензии является реваскуляризация. Однако для пациентов с реноваскулярной гипертензией, ожидающих операцию, или если такая операция невозможна, могут быть полезны ингибиторы АПФ.

Если ТРИ-АЛИТЕР назначен пациентам с диагностированным стенозом почечной артерии или подозрением на него, терапию необходимо начинать в условиях стационара по низким дозам и контролируя уровень калия. У некоторых пациентов наблюдалось развитие функциональной почечной недостаточности, обратившейся после отмены лечения.

Кашель.

Сообщалось о возникновении сухого кашля на фоне лечения ингибиторами АПФ. Этот кашель длительный и прекращается после отмены препарата. При возникновении этого симптома следует учитывать ятрогенную этиологию кашля. Если терапия ингибитором АПФ желательна, может рассматриваться вопрос о продолжении терапии.

Атеросклероз.

Риск возникновения гипотензии присутствует у всех пациентов, но с особой осторожностью следует назначать периндоприл пациентам с ишемической болезнью сердца или с недостаточностью церебрального кровообращения. В таких случаях лечение следует начинать с низкой дозы.

Гипертонический криз.

Безопасность и эффективность применения амлодипина пациентам в состоянии гипертонического криза не изучалась.

Сердечная недостаточность (в том числе сердечная недостаточность тяжелой степени).

Пациентам с сердечной недостаточностью амлодипин следует назначать с осторожностью. В длительном плацебо-контролируемом исследовании с участием пациентов с сердечной недостаточностью тяжелой степени (III, IV класс по функциональной классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов хронической сердечной недостаточности – NYHA) частота случаев развития ангионевротического отека легких при применении. Антагонисты кальция, включая амлодипин, следует назначать с осторожностью пациентам с застойной сердечной недостаточностью, так как они повышают риск возникновения кардиоваскулярных событий и летального исхода.

У пациентов с сердечной недостаточностью тяжелой степени (IV степень) лечение необходимо начинать под наблюдением врача с пониженной начальной дозой. Лечение β-блокаторами у пациентов с артериальной гипертензией и коронарной недостаточностью не следует прекращать: ингибитор АПФ добавляют к β-блокатору.

Стеноз аортального или митрального клапанов/гипертрофическая кардиомиопатия.

Необходимо с осторожностью назначать ингибиторы АПФ пациентам с обструкцией выхода из левого желудочка.

Пациенты с сахарным диабетом.

У пациентов с инсулинозависимым сахарным диабетом (из-за тенденции к спонтанному повышению уровня калия) лечение следует начинать под контролем пониженной начальной дозы.

У больных сахарным диабетом, принимающих пероральные сахароснижающие средства или получающих инсулин, следует тщательно контролировать уровень глюкозы в крови, особенно в течение первого месяца терапии ингибитором АПФ.

У больных сахарным диабетом важно контролировать уровень глюкозы в крови, в частности, когда уровень калия снижен.



Расовые особенности.

Периндоприл, как и другие ингибиторы АПФ, предположительно менее эффективно снижает артериальное давление у пациентов негроидной расы с гипертензией, чем у других рас, что, возможно, объясняется низким уровнем ренина в крови этих пациентов.

Хирургическое вмешательство/анестезия.

Ингибиторы АПФ могут вызывать гипотензию при проведении анестезии, особенно при применении анестетика, который приводит к снижению АД. Поэтому при лечении ингибиторами АПФ длительного действия, такими как периндоприл, препарат рекомендуется по возможности отменить за сутки до хирургического вмешательства.

Нарушение функции печени.

Редко прием ингибиторов АПФ связан с синдромом, который начинается с холестатической желтухи и развивается в молниеносный некроз печени, иногда с летальным исходом. Механизм возникновения этого синдрома неизвестен. Пациентам, у которых на фоне приема ингибитора АПФ развивается желтуха или происходит значительное повышение уровня печеночных энзимов, следует прекратить прием ингибитора АПФ и провести соответствующее медицинское обследование и лечение (см. «Побочные реакции»).

У пациентов с нарушением функции печени наблюдается удлиненный период полувыведения амлодипина и высокая AUC; рекомендаций по дозировке нет. Лечение амлодипином необходимо начинать с самых низких доз, соблюдая осторожность в начале терапии и повышения доз. Пациентам с нарушением функции печени тяжелой степени может потребоваться постепенный подбор доз и тщательный мониторинг.

Исследование применения фиксированной комбинации ТРИ-АЛИТЕР® пациентам с нарушением функции печени не проводилось. Поскольку известно об эффекте отдельных компонентов фиксированной комбинации ТРИ-АЛИТЕР, препарат противопоказан пациентам с нарушением функции печени тяжелой степени, его следует применять с осторожностью при легких и умеренных нарушениях функции печени.

Мочевая кислота.

У пациентов с повышенным уровнем мочевой кислоты может наблюдаться тенденция к увеличению количества приступов подагры.

Пациенты пожилого возраста.

Перед началом лечения следует проверить функцию почек и уровень калия. Для снижения риска возникновения внезапной гипотензии, особенно при наличии дефицита воды или электролитов, начальную дозу следует корректировать в зависимости от ответа АД на лечение. Повышать дозы пациентам пожилого возраста следует с осторожностью (см. раздел «Способ применения и дозы» и «Фармакокинетика»).

Хориоидальный выпот, острая миопия (близорукость) и вторичная закрытоугольная глаукома.

Препараты, содержащие сульфонамид или производные сульфонамида, могут вызывать идиосинкратическую реакцию, вызывающую хориоидальный выпот с дефектом зрительного поля, транзиторной миопией и острой закрытоугольной глаукомой. Симптомы включают острое начало понижения остроты зрения или боли в глазу и, как правило, возникают в течение нескольких часов или недель с начала применения препарата. Нелеченная острая закрытоугольная глаукома может привести к постоянной потере зрения. Основное лечение – это как можно скорее прекратить применение лекарственного средства. Если внутриглазное давление остается неконтролируемым, возможно необходимо применять оперативные медикаментозные или хирургические методы лечения. Факторами риска развития острой закрытоугольной глаукомы может быть аллергия на сульфонамид или пенициллин в анамнезе.

Вспомогательные вещества.

Уровень натрия.

ТРИ-АЛИТЕР содержит менее 1 ммоль натрия (23 мг) на таблетку, то есть почти «свободен от натрия».

Беременность.

ТРИ-АЛИТЕР® противопоказан в период беременности (см. раздел «Противопоказания»).

Периндоприл.

Применение ингибиторов АПФ противопоказано в период беременности. Эпидемиологические данные относительно риска тератогенного эффекта вследствие приема ингибиторов АПФ во время I триместра беременности неокончательны, поэтому незначительного повышения риска нельзя исключать. Лекарственное средство противопоказано беременным или женщинам, которые планируют забеременеть. Если продолжение лечения ингибиторами АПФ считается обязательным, пациенток, планирующих беременность, необходимо перевести на альтернативные антигипертензивные препараты, имеющие подтвержденные данные по безопасности при применении в период беременности.

Если во время лечения этим лекарственным средством подтверждается беременность, его применение следует немедленно прекратить и заменить другим лекарственным средством, разрешенным к применению беременным.

Известно, что прием ингибиторов АПФ во время ІІ и ІІІ триместров беременности приводит к фетотоксичности (снижение функции почек, маловодие, замедление формирования костной ткани черепа) и неонатальной токсичности (почечная недостаточность, артериальная гипотензия, гиперкалиемия).

Если женщина принимала ингибиторы АПФ с ІІ триместра беременности, ребенку рекомендовано провести ультразвуковое исследование функции почек и костей черепа.

За новорожденными, чьи матери принимали ингибиторы АПФ в период беременности, следует тщательно наблюдать для своевременного выявления и коррекции артериальной гипотензии (см. разделы «Противопоказания» и «Особенности применения»).

Индопамид.

Данные по применению индапамида в период беременности ограничены (менее 300 случаев). При длительном применении тиазидного диуретика во время ІІІ триместра беременности вероятно снижение объема циркулирующей крови и маточно-плацентарного кровенаполнения, что может вызвать фетоплацентарную ишемию и задержку развития плода. Кроме того, изредка у новорожденных наблюдались гипогликемия и тромбоцитопения. Исследования на животных не выявили прямого или косвенного токсического воздействия на репродуктивность.

Амлодипин.

Безопасность применения амлодипина для беременных женщин не установлена.

В исследованиях на животных токсическое влияние на репродуктивность обнаружено при введении высоких доз.

Кормление грудью.

ТРИ-АЛИТЕР ® противопоказан в период кормления грудью. Необходимо принять решение о прекращении кормления грудью на время лечения или отмены препарата в период кормления грудью, учитывая важность терапии для матери.

Периндоприл.

Применение периндоприла в период кормления грудью не рекомендовано в связи с отсутствием данных. В частности, в период кормления грудью новорожденного или недоношенного ребенка следует назначить лечение с подтвержденным профилем безопасности в течение кормления грудью.

Индопамид.

Имеющейся информации о проникновении индапамида/метаболитов в грудное молоко недостаточно. Риск для новорожденных/младенцев не может быть исключен.

Индапамид относится к тиазидоподобным диуретикам, применение которых при кормлении грудью ассоциировалось с уменьшением и угнетением лактации. Может развиться гиперчувствительность к производным сульфонамидам и гипокалиемия.

Амлодипин.

Амлодипин проникает в грудное молоко. Доля исходной дозы, принятой матерью, получаемой младенцем, оценивалась как межквартальный диапазон 3-7% с максимумом 15%. Влияние амлодипина на грудных детей неизвестно.

Фертильность.

Периндоприл и индапамид.

Исследования по репродуктивной токсичности не оказали влияния на фертильность животных женского и мужского пола. Воздействия на фертильность человека не ожидается.

Амлодипин.

Сообщалось об обратимых биохимических изменениях в головке сперматозоида у некоторых пациентов, которые лечились блокаторами кальциевых каналов. Клинических данных о потенциальном влиянии амлодипина на фертильность недостаточно. Известно, что при проведении исследования на животных было выявлено побочное действие препарата на фертильность самцов.

Исследования по влиянию препарата ТРИ-АЛИТЕР на способность управлять транспортными средствами или работать с другими автоматизированными системами не проводили.

Периндоприл и индапамид не влияют на способность управлять транспортными средствами или работать с механизмами. Но у некоторых пациентов могут возникать индивидуальные реакции, связанные с понижением артериального давления.

Амлодипин может оказывать незначительное или умеренное влияние на способность управлять транспортными средствами и работать с механизмами. Возможно нарушение реакции при возникновении у пациента головокружения, головной боли, слабости, утомляемости или тошноты. В результате может ухудшиться способность управлять транспортными средствами или работать с другими автоматизированными системами. Рекомендуется соблюдать осторожность, особенно в начале лечения.

Для перорального применения.

1 таблетка препарата ТРИ-АЛИТЕР в сутки однократно, желательно утром перед едой.

Применение фиксированной комбинации не предусмотрено для начальной терапии.

В случае необходимости дозу фиксированной комбинации ТРИ-АЛИТЕР® можно изменить или может быть рекомендован индивидуальный подбор доз отдельно по каждому компоненту.

Особые группы пациентов.

Пациенты с нарушением функции почек (см. разделы «Противопоказания» и «Особенности применения»).

При почечной недостаточности тяжелой степени (клиренс креатинина 30 мл/мин) лечение препаратом противопоказано. Пациентам с почечной недостаточностью умеренной степени (клиренс креатинина – 30–60 мл/мин) назначение препарата ТРИ-АЛИТЕР в дозах 8 мг/2,5 мг/5 мг и 8 мг/2,5 мг/10 мг противопоказано. Обычное медицинское наблюдение должно включать частый контроль уровня креатинина и калия крови.

Пациенты пожилого возраста (см. раздел «Особенности применения»).

Следует учитывать, что выведение периндоприлата у пациентов пожилого возраста снижается (см. раздел Фармакокинетика). Назначение препарата ТРИ-АЛИТЕР пациентам пожилого возраста возможно с учетом функции почек (см. раздел «Противопоказания»).

Пациенты с нарушением функции печени (см. разделы «Противопоказания», «Особенности применения» и «Фармакокинетика»).

Пациентам с тяжелым нарушением функции печени лечение препаратом ТРИ-АЛИТЕР противопоказано. ТРИ-АЛИТЕР следует назначать с осторожностью пациентам с легким и умеренным нарушением функции печени в связи с отсутствием рекомендаций по дозировке амлодипина.

Данные по безопасности и эффективности назначения препарата ТРИ-АЛИТЕР® детям отсутствуют, поэтому его не следует применять в этой возрастной группе.

Данные о передозировке препарата ТРИ-АЛИТЕР отсутствуют.

Для комбинации периндоприл/индапамид наиболее частой нежелательной реакцией в случае передозировки является артериальная гипотензия, которая иногда может сопровождаться тошнотой, рвотой, судорогами, головокружением, сонливостью, спутанностью сознания, олигурией, которая может прогрессировать к анурии (вследствие гиповолы). Возникают нарушения водно-электролитного баланса (снижение уровня калия и натрия в плазме крови).

Меры первой помощи включают быстрое выведение препарата из организма: промывание желудка и/или назначение активированного угля, а затем восстановление водно-электролитного баланса в условиях стационара, пока эти показатели не вернутся в пределы нормы.

В случае значительной гипотензии пациенту следует предоставить горизонтальное положение с низким изголовьем. При необходимости вводить изотонический раствор хлорида натрия внутривенно или использовать любой другой способ восстановления объема крови.

Периндоприлат, активная форма периндоприла, может быть удален из организма с помощью гемодиализа (см. раздел «Фармакокинетика»).

Данные относительно сознательной передозировки амлодипина ограничены.

Согласно имеющимся данным, можно предположить, что прием очень больших доз приведет к чрезмерной периферической вазодилатации и рефлекторной тахикардии. Сообщали о выраженной, вероятно, длительной системной гипотензии и шоке с летальным исходом.

Клинически выраженная гипотензия, вызванная передозировкой амлодипина, требует активной кардиоваскулярной помощи, в частности, частого контроля функции сердца и респираторной функции, предоставления пациенту горизонтального положения с поднятыми нижними конечностями, а также мониторинга объема циркулирующей крови и мочеотделения.

Назначение вазоконстриктора может быть полезным для восстановления тонуса сосудов и АД, если отсутствуют противопоказания. Внутривенное введение глюконата кальция может помочь устранению последствий блокады кальциевых каналов.

В некоторых случаях промывание желудка целесообразно. Исследование с участием здоровых добровольцев продемонстрировало, что в результате применения активированного угля через 2 ч после приема 10 мг амлодипина снижается скорость абсорбции амлодипина в организме. Поскольку амлодипин имеет высокий уровень связывания с белками крови, гемодиализ признан неэффективным.

Наиболее частыми побочными реакциями, которые наблюдались при применении периндоприла, индапамида и амлодипина отдельно, являются: головокружение, головная боль, парестезии, вертиго, сонливость, нарушение зрения, диплопия, звон в ушах, пальпитация, приливы, артериальная ею симптомы), кашель, одышка, расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта (боль в животе, запор, диарея, изменение ритма дефекации, изменение вкуса (дисгевзия), диспепсия, тошнота, рвота), зуд, кожная сыпь, макулопапульоз мышц, астения, отек лодыжек, отек и усталость.

Во время лечения периндоприлом, индапамидом и амлодипином наблюдались следующие побочные реакции, которые по частоте распределены следующим образом: очень часто (≥ 1/10); часто (≥ 1/100, < 1/10); нечасто (>1/1000, <1/100); редко (>1/10000, <1/1000); очень редко (<1/10000); частота неизвестна (не может быть определена по имеющейся информации).

*Частота побочных реакций, выявленных с помощью спонтанных сообщений, рассчитана по данным клинических исследований.

При применении других ингибиторов АПФ сообщалось о случаях возникновения синдрома нарушения секреции антидиуретического гормона (СПАДГ). Поэтому можно расценивать СПАДГ как возможное осложнение, связанное с применением ингибиторов АПФ, включая периндоприл, с частотой возникновения очень редко.

Сообщения о подозреваемых побочных реакциях.

Сообщение о подозреваемых побочных реакциях в послерегистрационный период лекарственного средства важно. Это позволяет вести непрерывный мониторинг соотношения пользы/риска применения лекарственного средства. Специалисты в области здравоохранения обязаны сообщать через национальную систему уведомлений о любых случаях возникновения подозреваемых побочных реакций.

2 года.

Хранить при температуре выше 30 °C в оригинальной упаковке.

Хранить в недоступном для детей месте.

По 30 таблеток (10х3) в блистерах в пачке из картона.

По рецепту.

ООО НПФ «МИКРОХИМ».

Украина, 93400, Луганская обл., г. Северодонецк, ул. Промышленная, дом. 24-в.

Инструкция лекарственного средства взята из официального источника — Государственного реестра лекарственных средств Украины.