Сумилар Н капсулы по 5 мг/5 мг/12,5 мг, 30 шт.

действующие вещества: рамиприл, амлодипин (в форме бесилата амлодипина), гидрохлоротиазид;

1 твердая капсула содержит: 5 мг рамиприла, 6,934 мг бесилата амлодипина эквивалентно 5 мг амлодипина свободного основания и 12,5 мг гидрохлоротиазида;

другие составляющие: содержание капсулы: целлюлоза микрокристаллическая, кальция гидрофосфат безводный, крахмал кукурузный прежелатинизированный, крахмал кукурузный прежелатинизированный низкой влажности, крахмалгликолят натрия (тип A), стеарилфумарат натрия;

оболочка капсулы: корпус: железа оксид черный (Е 172), титана диоксид (Е 171), желатин; крышка: железа оксид красный (Е 172), титана диоксид (Е 171), желатин.

Капсулы жесткие.

Основные физико-химические свойства: твердая капсула желатиновая, размером № 3; корпус: светло-серый непрозрачный; крышка: розовая непрозрачная. Содержимое капсул: гранулят белого или почти белого цвета.

Комбинированные препараты ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Остальные комбинации. Код ATX C09B X03.

Механизм действия рамиприла

Рамиприлат, активный метаболит рамиприла, ингибирует фермент дипептидилкарбоксипептидазу I (синонимы: ангиотензинпреобразовательный фермент, кининаза II), который катализирует превращение ангиотензина I тканями в активный вазоконстриктор ангиотензин II, а также распад активного вазодилататора. Уменьшение количества ангиотензина II и угнетение распада брадикинина влечет за собой расширение сосудов.

Поскольку ангиотензин II также стимулирует альдостероновый выброс, рамиприлат приводит к уменьшению выброса альдостерона. В среднем реакция на монотерапию ингибиторами АПФ была меньше у пациентов негроидной расы (афро-карибского региона) с гипертонией (как правило, у категорий с низким уровнем ренина и гипертонией), чем других рас.

Фармакодинамическое воздействие

Применение рамиприла приводит к выраженному снижению периферического артериального сопротивления. Обычно не наблюдается существенных изменений скорости почечного плазмотока и клубочковой фильтрации. У лиц с артериальной гипертензией рамиприл снижает АД как в положении лежа, так и в положении стоя, не увеличивая сердечный ритм.

У большинства пациентов антигипертензивный эффект начинается через 1–2 ч после применения препарата, достигает максимума через 3–6 ч и длится в течение 24 ч.

Максимальное снижение АД обычно регистрируется после 3–4 недель постоянного лечения. Было установлено, что антигипертензивный эффект поддерживается в рамках длительной терапии продолжительностью 2 года.

Резкая отмена рамиприла не приводит к быстрому и чрезмерному реактивному повышению АД.

Механизм действия амлодипина

Амлодипин ингибирует трансмембранный приток ионов кальция к гладкой мускулатуре сердца и сосудов (медленный блокатор канала или антагонист ионов кальция).

Механизм антигипертензивного действия препарата обусловлен расслабляющим эффектом на гладкие мышцы сосудов.

Точный механизм действия амлодипина при стенокардии не установлен, но известно, что средство уменьшает ишемию миокарда двумя путями:

• Амлодипин расширяет периферические артериолы и в результате работы сердца снижает общее периферическое сопротивление. Поскольку частота сердечных сокращений практически не меняется, то уменьшение нагрузки на сердце приводит к снижению потребности миокарда в кислороде.
• Путем расширения главных коронарных и коронарных артериол как в неизмененных, так и в ишемизированных зонах миокарда амлодипин улучшает поступление кислорода. Благодаря этому механизму он увеличивает доставку кислорода в миокард даже в случае спазма коронарных артерий (стенокардии Принцметала или вариантной стенокардии).

Фармакологические свойства

У пациентов с артериальной гипертензией дозировка один раз в сутки обеспечивает клинически значимое снижение АД на протяжении всего 24-часового интервала как в положении лежа на спине, так и в положении стоя. Из-за медленного начала действия острая артериальная гипотензия не является особенностью применения препарата.

У пациентов со стенокардией дозировка один раз в сутки увеличивает общее время физической нагрузки, время до возникновения стенокардии и время значительного снижения сегмента ST, а также уменьшает как частоту приступов стенокардии, так и необходимость применения глицерина тринитрата.

Препарат не связан с какими-либо неблагоприятными метаболическими эффектами: он не оказывал никакого влияния на уровень липидов в плазме, уровень сахара в крови и уровень мочевой кислоты в сыворотке крови. Препарат приемлем для применения пациентам с астмой.

Механизм действия гидрохлоротиазида

Гидрохлоротиазид – это тиазидный диуретик. Механизм антигипертензивного действия тиазидных диуретиков окончательно не выяснен. Гидрохлоротиазид ингибирует реабсорбцию ионов натрия и хлора в дистальных канальцах, что приводит к выведению около 15% натрия путем клубочковой фильтрации, а также хлорида. Усиленная почечная экскреция этих ионов сопровождается увеличением мочеобразования (в результате осмотического связывания воды). Выведение калия и магния также увеличивается, в то время как выведение мочевой кислоты уменьшается. При применении гидрохлоротиазида в высоких дозах может усиливаться выведение бикарбоната из организма в связи с угнетением карбоангидратазы, что приводит к щелочному рН мочи. Ацидоз или алкалоз не оказывают значительного влияния на салуретический и диуретический эффекты гидрохлоротиазида. Скорость клубочковой фильтрации снижается до минимального уровня в начале терапии. При длительной терапии гидрохлоротиазидом почечная экскреция кальция уменьшается. Этот механизм может привести к гиперкальциемии.

Возможные механизмы гипотензивного действия гидрохлоротиазида заключаются в изменении натриевого баланса, уменьшении объема внеклеточной жидкости и плазмы, изменении сопротивления почечных сосудов или снижении реакций на норадреналин и ангиотензин II. Вероятно, речь идет также об уменьшении сопротивления периферических сосудов, вероятно, из-за уменьшения концентрации натрия в сосудистых стенках, что приводит к снижению чувствительности сосудистых стенок к норадреналину.

Фармакодинамическое воздействие

При применении гидрохлоротиазида диурез наступает через 2 часа после приема, максимальный эффект достигается через 4 часа, а действие сохраняется в течение 6–12 часов.

Антигипертензивный эффект наступает через 3–4 дня лечения и может продолжаться в течение 1 недели после завершения лечения. Во время длительного приема у большинства пациентов антигипертензивный эффект гидрохлоротиазида зависит от дозы в диапазоне от 12,5 мг/сут до 50–75 мг/сут.

Антигипертензивный эффект сопровождается незначительным увеличением скорости клубочковой фильтрации, сосудистого сопротивления почечному руслу и активности ренина в плазме крови.

При превышении определенной дозы терапевтический эффект тиазидных диуретиков остается неизменным, тогда как побочные эффекты продолжают усиливаться: в случае неэффективности превышать рекомендуемую дозу не следует из-за плохой переносимости (см. способ применения и дозы).

У больных с нефрогенной формой несахарного диабета гидрохлоротиазид уменьшает выделение мочи и увеличивает осмоляльность мочи.

Применение гидрохлоротиазида пациентам с хроническим нарушением функции почек (клиренс креатинина < 30 мл/мин и/или креатинин в сыворотке крови > 1,8 мг/100 мл) не эффективно.

Рамиприл

Абсорбция

Рамиприл быстро абсорбируется после перорального применения: максимальная концентрация в плазме крови достигается в течение 1 часа. На основании данных о выводе с мочой степень поглощения составляет не менее 56%; Употребление пищи не влияет на всасывание рамиприла. Биодоступность активного метаболита, рамиприлата после перорального приема 2,5 мг и 5 мг рамиприла составляет 45%.

В плазме крови максимальные концентрации рамиприлата, единственного активного метаболита рамиприла, достигаются через 2–4 ч после приема рамиприла. Концентрации рамиприлата в плазме крови в покое после применения обычных доз рамиприла один раз в сутки достигаются примерно на 4-й день лечения.

Распределение

Связывание рамиприла с белками сыворотки крови составляет около 73%, а рамиприлата – около 56%.

Метаболизм

Рамиприл почти полностью метаболизируется к рамиприлату и эфиру дикетопиперазина, кислоты дикетопиперазина, глюкуронидов рамиприла и рамиприлата.

Вывод

Метаболиты выводятся преимущественно почками.

Концентрации рамиприлата в плазме крови снижаются в несколько фаз. Благодаря сильному связыванию с АПФ и медленному отсоединению от фермента рамиприлат характеризуется продолжающейся терминальной фазой выведения при очень низких концентрациях в плазме.

После приема рамиприла один раз в сутки эффективный период полувыведения рамиприлата составлял 13–17 ч при применении доз 5–10 мг и был дольше при применении доз 1,25–2,5 мг. Эта разница связана со способностью фермента связывать рамиприлат насыщаемым способом.

После применения однократной дозы рамиприла перорально (10 мг) его уровень в материнском молоке был ниже предела обнаружения. Однако эффект при многократном применении неизвестен.

Пациенты с почечной недостаточностью

Почечная экскреция рамиприлата снижается у пациентов с нарушенной функцией почек, а выведение рамиприлата почками пропорционально клиренсу креатинина. Это приводит к повышению концентрации рамиприлата в плазме, которая снижается медленнее, чем у пациентов с нормальной почечной функцией.

Пациенты с печеночной недостаточностью

У пациентов с нарушениями функции печени метаболизм рамиприла к рамиприлату замедлялся из-за уменьшенной активности печеночных эстераз. Уровни рамиприла в плазме крови у этих пациентов были повышены. Максимальная концентрация рамиприлата у этих пациентов, однако, не отличается от таковой у пациентов с нормальной функцией печени.

Амлодипин

Абсорбция, распределение, связывание с белками плазмы крови

После перорального применения в терапевтических дозах амлодипин постепенно всасывается в плазму крови. Максимальная концентрация в плазме крови достигается в течение 6–12 ч после применения. Абсолютная биодоступность неизмененной молекулы составляет примерно 64-80%. Объем распределения составляет около 21 л/кг. Исследования in vitro продемонстрировали, что связывание амлодипина с белками плазмы крови составляет примерно 97,5%. Одновременное употребление пищи не влияет на всасывание амлодипина.

Метаболизм и выведение

Амлодипин активно метаболизируется (приблизительно 90%) в печени к неактивным производным. Период полувыведения из плазмы крови составляет примерно 35–50 часов и соответствует дозировке один раз в сутки. Амлодипин главным образом метаболизируется в печени с образованием неактивных метаболитов, 60% метаболитов выводится с мочой, 10% - в неизмененном виде.

Пациенты с нарушениями функции печени

Существует очень ограниченное количество клинических данных о назначении амлодипина пациентам с нарушением функции печени. У пациентов с печеночной недостаточностью клиренс амлодипина снижается, что приводит к удлинению периода полувыведения и повышению показателя AUC примерно на 40–60%.

Применение пациентам пожилого возраста

Время достижения максимальной концентрации амлодипина в плазме подобно у пациентов пожилого и младшего возраста. Клиренс амлодипина обычно несколько снижен, что у пациентов пожилого возраста приводит к увеличению площади под кривой «концентрация/время» (AUC) и периода полувыведения препарата. Увеличение AUC и период полувыведения у пациентов с застойной сердечной недостаточностью соответствовали ожидаемым для этой возрастной группы пациентам.

Гидрохлоротиазид

Абсорбция

После пероральной дозы гидрохлоротиазида всасывание происходит быстро (Tmax около 2 часов). Увеличение среднего значения AUC представляет собой линейную и пропорциональную дозе в терапевтическом диапазоне.

Прием пищи оказывает незначительное клиническое влияние на всасывание гидрохлоротиазида. После перорального применения абсолютная биодоступность гидрохлоротиазида составляет 70%.

У пациентов с застойной сердечной недостаточностью абсорбция гидрохлоротиазида нарушается.

Длительный прием препарата не изменяет метаболизм гидрохлоротиазида. После 3-месячного лечения ежедневной дозой 50 мг гидрохлоротиазида всасывание, выделение и экскреция подобны тем, что наблюдаются во время непродолжительного лечения.

Распределение

Гидрохлоротиазид также скапливается в эритроцитах, достигая максимальной концентрации через 4 ч после приема внутрь. Через 10 ч концентрация в эритроцитах примерно втрое превышает концентрацию в плазме. Сообщалось о связывании с белками плазмы крови (около 40-70%), а подтвержденный объем распределения составляет 4-8 л/кг.

Период полувыведения различен у каждого пациента: он составляет от 6 до 25 часов.

Метаболизм

Гидрохлоротиазид подвергается незначительному метаболизму в печени; индукции или ингибирование изоэнзимов СYР450 не обнаружено.

Вывод

Гидрохлоротиазид выводится из плазмы крови преимущественно в неизмененном виде. Конечный период полувыведения – 6–15 часов. Через 72 часа с мочой выводится от 60 до 80% однократной пероральной дозы, 95% – в неизмененном виде и 4% – в виде гидролизата 2-амино-4-хлоро-М-бензендисульфонамида (ABCS). До 24% пероральной дозы выводится с калом, а незначительное количество – с желчью. При почечной и сердечной недостаточности снижается почечный клиренс гидрохлоротиазида и увеличивается период полувыведения, который наблюдается у пациентов пожилого возраста, с последующим увеличением максимальной концентрации в плазме.

Сердечно-сосудистая недостаточность

Клиренс гидрохлоротиазида может быть снижен у больных с застойной сердечной недостаточностью.

Печеночная недостаточность

Существенных изменений в фармакокинетике гидрохлоротиазида при циррозе печени не отмечено.

Гидрохлоротиазид нельзя назначать при печеночной коме и прекоматозном состоянии и следует применять с осторожностью у больных с прогрессирующим заболеванием печени.

Для лечения артериальной гипертензии у пациентов, артериальное давление которых контролируется надлежащим образом одновременным применением отдельных препаратов рамиприла, амлодипина и гидрохлоротиазида в тех же дозах, что и в фиксированной комбинации.

Официальных исследований взаимодействия препарата Сумилар Н с другими лекарственными средствами не проводилось. В этом разделе приведена только известная информация о взаимодействии с другими лекарственными средствами действующих веществ этого препарата.

Однако важно учитывать, что препарат Сумилар Н может усилить гипотензивный эффект других антигипертензивных средств (например, диуретиков).

Таблица 1

Одновременное применение не рекомендуется
Таблица 2

Одновременное применение, требующее принятия мер

Двойная блокировка РААС с АРА, ингибиторами АПФ или алискиреном

Данные клинических исследований свидетельствуют о том, что двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы путем комбинированного применения ингибиторов АПФ, антагонистов рецепторов ангиотензина II или алискирена ассоциируется с повышенной частотой возникновения таких нежелательных явлений, как артериальная гипотензия, гиперкалием. с применением только одного средства, влияющего на РААС.

Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС)

Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) путем комбинированного применения ингибиторов АПФ, антагонистов рецепторов ангиотензина II или алискирена не рекомендуется (см. разделы «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий» и «Фармакодинамика»).

Если терапия в виде такой двойной блокады расценивается как абсолютно необходимая, ее следует применять только под наблюдением специалиста и при частом и тщательном контроле функции почек, содержания электролитов и показателей артериального давления. Ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II нельзя одновременно применять пациентам с диабетической нефропатией.

Ингибиторы мишени рапамицина у млекопитающих (mTOR) или вилдаглиптин. Возможно повышение риска развития ангионевротического отека у пациентов, одновременно получающих такие средства, как ингибиторы mTOR (например темсиролимус, эверолимус, сиролимус) или вилдаглиптин. Приступать к такой терапии следует с осторожностью (см. раздел «Особенности применения»).

Ингибиторы неприлизина. Сообщалось о потенциальном повышении риска развития ангионевротического отека при одновременном применении ингибиторов АПФ и ингибитора НЭП (нейтральной эндопептидазы), например рацекадотрила (см. раздел «Особенности применения»).

Сакубитрил/валсартан. Одновременное применение ингибиторов АПФ с сакубитрилом/валсартаном противопоказано из-за повышенного риска развития ангионевротического отека.

Рекомендуется контролировать АД, функцию почек и электролитов у пациентов, принимающих рамиприл и другие средства, влияющие на РААС.

Относительно рамиприла.

Двойная блокировка ренин-ангиотензиновой системы (РАС) ИАПФ (ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента), БРА (блокаторами рецепторов ангиотензина) или алискиреном.

Противопоказано одновременное применение ИАПФ, включая рамиприл, или БРА с алискиреном пациентам с тяжелой или умеренной почечной недостаточностью (СКФ < 60 мл/мин).

Безопасность и эффективность применения амлодипина при гипертоническом кризе не оценивались.

Особые категории пациентов

Беременные женщины

Не следует начинать прием ингибиторов АПФ, таких как рамиприл или антагонистов рецепторов ангиотензина II во время беременности. Если продолжение терапии ингибитором АПФ/антагонистами рецепторов ангиотензина II считается необходимым, женщинам, планирующим беременность, необходимо перейти на альтернативный антигипертензивный препарат, имеющий установленный профиль безопасности для применения во время беременности. Если беременность диагностирована, лечение ингибиторами АПФ/антагонистами рецепторов ангиотензина II следует немедленно прекратить и при необходимости начать альтернативную терапию (см. разделы «Противопоказания» и «Применение в период беременности или кормления грудью»).

Пациенты с особым риском развития артериальной гипотензии

Пациенты с гиперактивированной ренин-ангиотензин-альдостероновой системой имеют риск острого выраженного снижения кровяного давления и ухудшения почечной функции из-за угнетения АПФ, особенно когда ингибитор АПФ или сопутствующий диуретик применяют впервые или при первом повышении дозы.

Следует ожидать значительной активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и проводить медицинское наблюдение, в частности мониторинг кровяного давления, при наличии у пациента:

• тяжелой гипертензии;
• декомпенсированной застойной сердечной недостаточности;
• гемодинамически значимого затруднения притока и оттока из левого желудочка (стеноза аортального или митрального клапана);
• односторонний стеноз почечной артерии со второй функционирующей почкой;
• цирроза печени и/или асцита;
• существующего или потенциального обезвоживания и/или вымывания солей (включая пациентов, принимающих диуретики);
• перенесенной серьезной операции или во время проведения анестезии веществами, вызывающими артериальную гипотензию;
• транзиторной или стойкой сердечной недостаточности;
• состояния после инфаркта миокарда;
• риска возникновения кардиальной или церебральной ишемии при острой гипотензии;
• пожилого возраста.

Перед началом лечения рекомендуется скорректировать состояние дегидратации, гиповолемии или чрезмерной потери солей (однако у пациентов с сердечной недостаточностью возможность проведения подобных корректирующих мероприятий следует тщательно взвесить относительно риска возникновения объемной перегрузки).

Начальная стадия лечения требует специального медицинского надзора.

Пациенты с сердечной недостаточностью

Пациентов с сердечной недостаточностью следует лечить с осторожностью. В ходе длительного плацебо-контролируемого исследования у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью (III и IV класс по классификации NYHA) зарегистрированная частота отека легких была выше в группе приема амлодипина, чем в группе плацебо (см. раздел Фармакодинамика). Блокаторы кальциевых каналов, включая амлодипин, следует с осторожностью применять пациентам с застойной сердечной недостаточностью, поскольку они могут увеличить риск предстоящих сердечно-сосудистых осложнений и повысить смертность.

Пациенты с нарушением функции печени

Период полувыведения амлодипина увеличивается, а значения AUC повышаются у пациентов с нарушением функции печени. Поэтому лечение амлодипином следует начинать с нижней границы диапазона дозировки и осторожничать как на начальном этапе лечения, так и при проведении увеличения дозы.

Тиазидные диуретики следует применять с осторожностью пациентам с нарушением функции печени или прогрессирующим заболеванием печени, поскольку незначительные изменения баланса жидкости и электролитов могут вызвать печеночную ком.

У пациентов с нарушением функции печени максимальная суточная дозировка рамиприла не должна превышать 2,5 мг. Сумилар Н не следует применять пациентам с нарушением функции печени, поскольку содержание рамиприла превышает максимальную суточную дозу (2,5 мг), разрешенную к применению при этом заболевании.

Пациенты с нарушением функции почек

Функцию почек следует оценивать до и во время лечения Сумилар Н. Дозу следует корректировать, особенно в первые недели лечения. Особенно тщательный контроль необходим по состоянию пациентов с нарушением функции почек (см. «Способ применения и дозы»). Тиазидные диуретики могут провоцировать азотемию у пациентов с хроническими нарушениями функции почек. При применении Сумилара Н пациентам с нарушением функции почек рекомендуется периодический мониторинг уровня электролитов в сыворотке крови (включая уровень калия), уровня мочевины и креатинина в сыворотке крови. Препарат Сумилар Н противопоказан пациентам с тяжелым нарушением функции почек, двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом почечной артерии функционирующей почки. Данное лекарственное средство также не рекомендуется применять, если есть только одна функционирующая почка и в случае гипокалиемии.

Существует риск ухудшения функции почек, особенно у пациентов с застойной сердечной недостаточностью или после пересадки почки.

Хирургическое вмешательство

Рекомендуется по возможности прекратить лечение ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, такими как рамиприл, в сутки до хирургического вмешательства.

Повышенная чувствительность/ ангионевротический отек

Ангионевротический отек

Сообщалось о возникновении ангионевротического отека у пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, в частности, рамиприл.

При возникновении ангионевротического отека рамиприл следует отменить.

Одновременное применение рамиприла с сакубитрилом/валсартаном противопоказано, поскольку может увеличить риск развития ангионевротического отека. Применение сакубитрила/валсартана следует начинать через 36 ч после приема последней дозы рамиприла. Если лечение сакубитрилом/валсартаном прекращено, терапию рамиприлом не следует начинать раньше, чем через 36 ч после последней дозы сакубитрила/валсартана. Одновременное применение ингибиторов АПФ с ингибиторами неприлизина (NEP) (например с рацекадотрилом), селективными ингибиторами mTOR (мишени рапамицина у млекопитающих) (например с сиролимусом, эверолимусом, темсиролимусом и вилдаглипотином путей или языка с или без нарушения дыхания) (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). Пациентам, уже принимающим ингибитор АПФ, следует с осторожностью начинать терапию рацекадотрилом, селективными ингибиторами mTOR (например, сиролимусом, эверолимусом, темсиролимусом) и вилдаглиптином.

В случае развития ангионевротического отека прием рамиприла следует прекратить и срочно принять меры неотложной помощи. Пациент должен находиться под наблюдением врача не менее 12–24 часов и может быть выписан только после полного исчезновения симптомов.

У пациентов, получавших ингибиторы АПФ, включая рамиприл, наблюдались случаи ангионевротического отека кишечника (см. «Побочные реакции»). Пациенты жаловались на боль в животе (с тошнотой или рвотой или без них).

Анафилактические реакции при десенсибилизации

Вероятность и тяжесть анафилактических и анафилактоидных реакций на яд насекомых и другие аллергены увеличиваются при применении ингибиторов АПФ. Перед проведением десенсибилизации следует рассмотреть вопрос о временном прекращении лечения рамиприлом.

Контроль электролитного равновесия

Уровень калия в сыворотке крови. У некоторых пациентов, получавших ингибиторы АПФ, включая рамиприл, возникала гиперкалиемия.

Ингибиторы АПФ могут вызвать гиперкалиемию, поскольку они угнетают высвобождение альдостерона. Этот эффект обычно незначителен у пациентов с нормальной функцией почек. Однако у пациентов с нарушением функции почек, пациентов старше 70 лет, пациентов с неконтролируемым сахарным диабетом или пациентов с такими состояниями, как дегидратация, острая сердечная декомпенсация, метаболический ацидоз, и/или пациентов, принимающих пищевые добавки, содержащие калий (в том числе заменители соли), ди крови (триметоприм или котримоксазол, также известный как триметоприм/сульфаметоксазол, и особенно антагонисты альдостерона или антагонисты рецепторов ангиотензина), может возникнуть гиперкалиемия. Если одновременное применение указанных препаратов считается целесообразным, то рекомендуется регулярно контролировать уровень калия в сыворотке крови. Калийсберегающие диуретики и антагонисты рецепторов ангиотензина следует с осторожностью применять пациентам, принимающим ингибиторы АПФ, и контролировать уровень калия в сыворотке крови и функции почек (см. Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий).

У некоторых пациентов, получавших рамиприл, наблюдалось развитие синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона (СНАДГ) с последующим возникновением гипонатриемии. Рекомендуется регулярно проверять уровень натрия в сыворотке крови у пожилых людей и у других пациентов с риском развития гипонатриемии.

Лечение препаратом Сумилар Н следует начинать только после устранения существующей гипонатриемии и сопутствующей гипомагниемии. Тиазид и другие тиазидные диуретики могут привести к появлению гипокалиемии или обострять существующую гипокалиемию. Тиазидные диуретики следует применять с осторожностью пациентам с состояниями, включающими потерю калия, например солевтратная нефропатия или преренальное (кардиогенное) нарушение функции почек.

Следует предупредить риск развития гипокалиемии (< 3,5 ммоль/л) у определенных категорий пациентов группы риска, в частности у пациентов пожилого возраста и/или пациентов, плохо питающихся, и/или пациентов, принимающих одновременно большое количество лекарственных средств, больных циррозом с отеком и асцитом, пациентов, имеющих коронарное заболевание.

При гипокалиемии возрастает кардиотоксичность препаратов наперстянки и риск нарушения сердечного ритма.

К группе риска относятся больные с удлиненным интервалом QT, независимо от того, является ли это нарушение врожденным или ятрогенным. Гипокалиемия, подобно брадикардии, способствует развитию серьезных нарушений сердечного ритма, особенно трепетания/мерцания желудочков, потенциально летальных, особенно при наличии брадикардии.

Перед началом лечения тиазидными диуретиками необходимо устранить гипокалиемию и гипомагниемию.

Первое измерение концентрации калия в плазме крови следует провести в первую неделю лечения. Поэтому рекомендуется регулярный контроль уровня калия в сыворотке крови. У всех пациентов, получающих тиазидные диуретики, следует контролировать электролитный баланс, особенно уровень калия в сыворотке крови. При длительном лечении следует контролировать уровень калия в сыворотке крови в начале лечения и рассмотреть возможность контроля через 3–4 недели, учитывая факторы риска. Следовательно, рекомендуется проводить регулярный контроль, особенно у пациентов группы риска.

Уровень натрия в сыворотке крови следует проверять перед началом лечения, а затем регулярно через определенные промежутки времени. Тиазидные диуретики могут вызывать или усугублять уже имеющуюся гипонатриемию. У пациентов со значительным снижением уровня натрия в сыворотке крови и/или обезвоживанием (например, у лиц, получавших высокие дозы диуретиков) в редких случаях после начала терапии гидрохлоротиазидом может возникнуть симптоматическая гипотензия.

Снижение уровня натрия в плазме крови может быть сначала бессимптомным, поэтому регулярный мониторинг необходим. Он должен проводиться чаще у пациентов пожилого возраста, плохо питающихся и больных с циррозом (см. разделы «Побочные реакции» и «Передозировка»).

Лечение тиазидными диуретиками, включая гидрохлоротиазид, связано с развитием гипонатриемии и гипохлоремического алкалоза или с обострением имеющейся гипонатриемии. Наблюдается гипонатриемия, сопровождающаяся неврологическими симптомами (тошнота, прогрессирующая дезориентация, апатия). Лечение гидрохлоротиазидом следует начинать только после коррекции имеющейся гипонатриемии. В случае развития тяжелой или быстрой гипонатриемии во время терапии лекарственным средством прием следует прекратить до нормализации натриемии.

Тиазиды, в том числе гидрохлоротиазид, усиливают выведение магния с мочой, что может привести к гипомагниемии. При применении тиазидных диуретиков снижается экскреция кальция, что может привести к гиперкальциемии. У всех пациентов, получающих тиазидные диуретики, необходимо проводить периодический мониторинг уровня электролитов, особенно калия, натрия и магния.

Гиперкальциемия

Гидрохлоротиазид стимулирует реабсорбцию кальция в почках и может вызвать гиперкальциемию. Это может оказывать влияние на результаты анализов функции паращитовидных желез.

Немеланомный рак кожи

Повышение риска возникновения немеланомного рака кожи (НМРШ) [базальноклеточной карциномы (БКК) и плоскоклеточной карциномы (ПКК)] с увеличением кумулятивной дозы гидрохлоротиазида было выявлено в двух фармакоэпидемиологических исследованиях, основанных на данных Датского национального реестра. Фотосенсибилизирующее действие гидрохлоротиазида может являться механизмом развития НМРЖ.

Пациентам, принимающим гидрохлоротиазид, следует проинформировать о риске развития НМРЖ, о необходимости регулярно осматривать кожу и немедленно сообщать врачу о любых подозрительных новообразованиях на коже. Для снижения риска рака кожи пациентов следует проинформировать о возможных профилактических мерах, таких как ограничение воздействия солнечного света и УФ-облучения, а в случае их влияния – о необходимости адекватной защиты кожных покровов. Необходимо в кратчайшие сроки обследовать подозрительные поражения кожных покровов, включая гистологическое исследование биопсийного материала. Пациентам, ранее перенесшим НМРЖ, также может потребоваться пересмотр применения гидрохлоротиазида (см. также раздел «Побочные реакции»).

Нейтропения/агранулоцитоз

О случаях нейтропении/агранулоцитоза, а также тромбоцитопении и анемии сообщалось редко, также сообщалось об угнетении костного мозга. Рекомендуется контролировать количество лейкоцитов с целью выявления возможной лейкопении. Более часто проводить мониторинг рекомендовано в начале лечения или в случае нарушения функции почек, наличия сопутствующих коллагеновых заболеваний (например красной волчанки или склеродермии) или одновременного применения других лекарственных средств, которые могут повлечь за собой изменения в картине крови.

Расовые отличия

Ингибиторы АПФ с более высокой частотой вызывают ангионевротический отек у пациентов негроидной расы, чем у других рас. Как и другие ингибиторы АПФ, рамиприл может быть менее эффективным для уменьшения АД у пациентов негроидной расы, чем у представителей других рас, возможно, благодаря более распространенному среди таких пациентов с артериальной гипертензией состояния, характеризующееся низким уровнем ренина.

Кашель

При применении ингибиторов АПФ сообщалось о возникновении кашля. В типичных случаях он был охарактеризован как непродуктивный, устойчивый и исчезающий после прекращения лечения. При дифференциальной диагностике кашля необходимо учитывать, что кашель может быть вызван лечением ингибиторами АПФ.

Безопасность и эффективность применения амлодипина при гипертензивном кризе не установлена.

Фоточувствительность

О случаях реакций фоточувствительности сообщалось при применении тиазидных диуретиков (см. раздел «Побочные реакции»).

Если реакции фоточувствительности возникают при приеме препарата, рекомендуется прекратить лечение. Если восстановление диуретика считается необходимым, рекомендуется защищать открытые участки тела от солнечных лучей и искусственного ультрафиолетового излучения.

Хориоидальный выпот, острая миопия и вторичная закрытоугольная глаукома.

Гидрохлоротиазид, принадлежащий к сульфаниламидам, может обусловливать идиосинкратические реакции, приводящие к хориоидальному выпоту с дефектом поля зрения, острой транзиторной миопией и острой закрытоугольной глаукомой. Симптоматика характеризуется острым началом снижения остроты зрения или боли в глазах и в типичных случаях развивается в течение периода от нескольких часов до нескольких недель после начала применения препарата. Нелеченная острая закрытоугольная глаукома может приводить к необратимой потере зрения. Первичные лечебные мероприятия предполагают отмену гидрохлоротиазида как можно скорее. К факторам риска развития острой закрытоугольной глаукомы относятся применение сульфаниламидов в анамнезе или аллергия на пенициллин.

Гликемия и липидемия

Терапия тиазидами может изменять толерантность к глюкозе и повышает уровень холестерина и триглицеридов. Диабетикам следует рассмотреть коррекцию дозы инсулина или пероральных гипогликемических средств.

Мочевая кислота

Гидрохлоротиазид, как и другие диуретики, может приводить к повышению концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови из-за снижения ее экскреции с мочой и, соответственно, вызывать появление или усиление существующей гиперурикемии, которая может спровоцировать приступы подагры у подверженных ей пациентов.

Следует провести коррекцию дозы в соответствии с уровнем мочевой кислоты в плазме крови.

Антигипертензивные комбинации

Целесообразно снизить дозу при применении в сочетании с другими антигипертензивными средствами, по крайней мере в начале лечения.

Антигипертензивный эффект ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или прямых ингибиторов ренина усиливается препаратами, повышающими активность ренина плазмы (диуретики).

Рекомендуется применять ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II или прямые ингибиторы ренина одновременно с гидрохлоротиазидом, особенно пациентам с обезвоживанием и/или пациентам с гиповолемией.

Острая респираторная токсичность

Очень редки тяжелые случаи острой респираторной токсичности, в т.ч. ч. острого респираторного дистресс-синдрома (ГРДС), наблюдавшихся после приема гидрохлоротиазида. Отек легких обычно развивается в течение нескольких минут или часов после приема гидрохлоротиазида. В начале симптомы включают одышку, лихорадку, ухудшение работы легких и гипотензию. Если есть подозрение на ОРДС, комбинацию рамиприл + амлодипин + гидрохлоротиазид следует отменить и провести соответствующее лечение. Гидрохлоротиазид не следует назначать пациентам, ранее перенесшим ОРДС после приема гидрохлоротиазида.

Профессиональные занятия спортом

Спортсмены должны обращать особое внимание на то, что Сумилар Н содержит действующие вещества, которые могут вызвать положительную реакцию на допинг во время антидопингового контроля.

Другое

Системная красная волчанка: сообщалось о случаях обострения или активации системной красной волчанки при применении тиазидных диуретиков, включая гидрохлоротиазид.

Реакции повышенной чувствительности к гидрохлоротиазиду чаще возникают у пациентов с аллергией и астмой.

Сумилар H содержит менее 1 ммоль натрия (23 мг) на капсулу, то есть почти свободен от натрия.

Некоторые побочные эффекты (например, симптомы снижения АД, такие как головокружение) могут нарушать способность пациента к концентрации внимания и влиять на скорость его реакции, что рискованно в ситуациях, когда эти качества имеют особенно большое значение (например при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами).

Это особенно касается начала лечения или перехода к применению других препаратов. После приема первой дозы или последующего повышения дозы не рекомендуется управлять транспортным средством или работать с другими механизмами в течение нескольких часов.

Данные по применению препарата Сумилар Н беременными женщинами отсутствуют. Лекарственное средство не должно применяться беременными или женщинами, которые планируют забеременеть. Если во время лечения этим лекарственным средством подтверждается беременность, его применение следует немедленно прекратить и заменить другим лекарственным средством, разрешенным к применению беременным.

Относительно рамиприла

Эпидемиологические данные относительно риска тератогенности после применения ингибиторов АПФ в I триместре беременности не были убедительными; однако нельзя исключить незначительное повышение риска. Если продолжение терапии ингибитором АПФ считается необходимым, пациентам, планирующим беременность, необходимо перейти на альтернативный антигипертензивный препарат, имеющий установленный профиль безопасности для применения во время беременности. Если беременность диагностирована, лечение ингибиторами АПФ следует немедленно прекратить и при необходимости начать альтернативную терапию.

Известно, что применение ингибиторов АПФ/антагонистов рецептора ангиотензина ІІ в течение ІІ и ІІІ триместров вызывает у людей фетотоксичность (снижение функции почек, маловодие, замедление окостенения черепа) и неонатальную токсичность (почечная недостаточность, артериальная гипотензия), гиперкалия. Младенцы, матери которых принимали ингибиторы АПФ во ІІ триместре беременности, нуждаются в проведении ультразвукового исследования функции почек и черепа. Младенцы, матери которых принимали ингибиторы АПФ, нуждаются в тщательном наблюдении по артериальной гипотензии, олигурии и гиперкалиемии.

Относительно амлодипина

Безопасность применения амлодипина женщинам в период беременности не установлена.

В исследованиях на животных установлена ​​репродуктивная токсичность при применении в высоких дозах. Применение в период беременности рекомендуется только тогда, когда нет более безопасной альтернативы, а риск, связанный с самим заболеванием, превышает возможный вред лечения для матери и плода.

Относительно гидрохлоротиазида

Гидрохлоротиазид при длительном применении во время ІІІ триместра беременности может вызвать фетоплацентарную ишемию и задержку развития плода. Кроме того, изредка у новорожденных наблюдались гипогликемия и тромбоцитопения. Гидрохлоротиазид может приводить к снижению объема циркулирующей крови и маточно-плацентарного кровенаполнения.

Кормление грудью

Применение препарата Сумилар Н противопоказано при кормлении грудью. Необходимо принять решение о прекращении кормления грудью или о прекращении/воздержании от лечения препаратом Сумилар Н с учетом преимуществ кормления грудью для ребенка и пользы от терапии для женщины.

Комбинация рамиприла и гидрохлоротиазида противопоказана при кормлении грудью. Количество рамиприла и гидрохлоротиазида, попадающего в грудное молоко, таково, что при применении терапевтических доз рамиприла и гидрохлоротиазида младенец, который находится на грудном кормлении, может испытать их влияние. Поскольку нет надлежащих данных о применении рамиприла в период кормления грудью, желательно отдавать предпочтение другим лекарственным средствам, применение которых в период кормления грудью более безопасно, особенно при грудном кормлении новорожденных или недоношенных младенцев. Гидрохлоротиазид проникает в грудное молоко. Применение тиазидов кормящими грудью сопровождалось уменьшением или даже полным прекращением продуцирования грудного молока. Может возникать повышенная чувствительность к производным сульфонамида, гипокалиемия и ядерная желтуха. Поскольку применение обоих действующих веществ может приводить к тяжелым нежелательным эффектам у грудных детей, следует принять решение о прекращении или грудного вскармливания, или лечения, в зависимости от важности этой терапии для женщины.

Амлодипин выделяется в грудное молоко. Соотношение дозы, полученной новорожденным от матери, в межквартальном диапазоне оценивают как 3–7%, максимум 15%. Действие амлодипина на младенцев неизвестно.

Фертильность.

Относительно амлодипина

Сообщалось об обратимых биохимических изменениях головки сперматозоида у некоторых пациентов при применении блокаторов кальциевых каналов. Клинической информации о потенциальном влиянии амлодипина на фертильность недостаточно.

Относительно гидрохлоротиазида

Нет данных о влиянии гидрохлоротиазида на фертильность человека.

Исследования на животных продемонстрировали, что гидрохлоротиазид не влияет на фертильность или зачатие.

Дозы

Рекомендуемая суточная дозировка составляет одну капсулу.

Сумилар Н следует принимать один раз в день, в одно и то же время суток, с едой или без еды, поскольку еда не изменяет биодоступность лекарственного средства. Фиксированное сочетание не приемлемо для начальной терапии.

Симптоматическая гипотензия может возникнуть у пациентов, одновременно принимающих рамиприл, амлодипин и диуретики.

При необходимости коррекции дозы можно изменить дозу каждого отдельного компонента и после установления соответствующих доз возможен переход на новую комбинацию фиксированных доз.

Особые категории пациентов

Пациенты, принимающие диуретики

Следует соблюдать осторожность пациентам, принимающим диуретики, учитывая возможность обезвоживания и/или вымывания солей. В них следует контролировать почечную функцию и уровень калия в сыворотке крови.

Печеночная недостаточность

В такой дозировке препарат не применяют пациентам с нарушением функции печени, поскольку количество компонента рамиприла превышает максимально допустимую максимальную дозу при этом состоянии.

Пациенты с нарушением функции почек

Для того чтобы установить оптимальную начальную и поддерживающую дозу для пациентов с нарушением функции почек, ее следует корректировать индивидуально путем титрования доз отдельно рамиприла, амлодипина и гидрохлоротиазида (подробная информация приведена в инструкции по медицинскому применению каждого компонента отдельно).

Суточная доза Сумилар Н для пациентов с нарушениями функции почек зависит от показателя клиренса креатинина.

• Если клиренс креатинина составляет 60 мл/мин, максимальная суточная доза Сумилара Н составляет 10 мг/10 мг/25 мг.
• Если клиренс креатинина составляет от 30 до 60 мл/мин, то максимальная суточная доза Сумилара Н составляет 5 мг/10 мг/25 мг.
• Препарат Сумилар Н противопоказан пациентам с тяжелым нарушением функции почек (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) < 30 мл/мин/1,73 м2).
• Для пациентов, находящихся на гемодиализе, максимальная суточная доза составляет 5 мг/10 мг/25 мг; лекарственное средство следует принимать через несколько часов после сеанса гемодиализа.

При лечении лекарственным средством Сумилар Н следует контролировать функцию почек и содержание калия в сыворотке крови. При ухудшении функции почек прием Сумилара Н следует прекратить и провести коррекцию дозы каждого компонента.

Пациенты пожилого возраста

Пациентам пожилого возраста необходима чрезвычайная осторожность, включая более частый мониторинг артериального давления, особенно при приеме максимальной дозы Сумилара Н, 10 мг/10 мг/25 мг, поскольку доступны лишь ограниченные клинические данные по применению этой группе пациентов. При переходе пожилых пациентов с артериальной гипертензией, отвечающих критериям участия (см. раздел «Показания»), на препарат Сумилар Н следует применять низшую дозу рамиприла и амлодипина.

Способ применения

Капсулы следует принимать один раз в сутки, в одно и то же время суток, с едой или без еды. Капсулы не следует разжевывать или измельчать. Не рекомендуется применять вместе с грейпфрутовым соком. Капсулы следует запивать достаточным количеством жидкости (например, питьевой водой).

Сумілар Н протипоказано застосовувати дітям (віком до 18 років) у зв’язку з відсутністю даних про безпеку та ефективність.

Относительно рамиприла

Симптомы, связанные с передозировкой ингибиторов АПФ, могут включать в себя чрезмерное расширение периферических сосудов (с выраженной артериальной гипотензией, шоком), брадикардию, электролитный дисбаланс и почечную недостаточность. За пациентом нужно установить тщательное наблюдение. Лечение должно быть симптоматическим и поддерживающим. Поддерживающие мероприятия включают первичную детоксикацию (промывание желудка, прием абсорбентов) и меры по восстановлению гемодинамической стабильности, в частности, применение агонистов адренорецепторов альфа-1 или ангиотензина II (ангиотензинамид). Рамиприлат, активный метаболит рамиприла, в незначительной степени удаляется из общего кровообращения путем гемодиализа.

Относительно амлодипина

Опыт преднамеренной передозировки препаратом человека ограничен. Имеющаяся информация дает основания полагать, что значительная передозировка приведет к чрезмерной периферической вазодилатации и, возможно, к рефлекторной тахикардии. Сообщалось о развитии значительной и, возможно, длительной системной гипотензии, включая шок с летальным исходом.

Относительно гидрохлоротиазида

Передозировка гидрохлоротиазида может привести к острой задержке мочи у пациентов, подверженных этому (например, у пациентов с гиперплазией предстательной железы).

Передозировка гидрохлоротиазида связана с истощением запасов электролитов (гипокалиемия, гипохлоремия, гипонатриемия) и обезвоживанием в результате чрезмерного диуреза. Наиболее частыми признаками и симптомами передозировки является тошнота и сонливость. Гипокалиемия может приводить к возникновению мышечных спазмов и/или обострению сердечной аритмии, что связано с одновременным применением гликозидов наперстянки или некоторых антиаритмических лекарственных средств.

Лечение является симптоматическим и поддерживающим. К предложенным лечебным мерам относятся первичная детоксикация (введение адсорбентов). В случае развития гипотензии следует принять меры по восстановлению гемодинамической стабильности и может потребоваться введение альфа-1-адренергических агонистов (например, норадреналин, дофамин) или ангиотензина II (ангиотензинамид).

Вазоконстриктор может быть полезным для восстановления сосудистого тонуса и АД при условии, что нет противопоказаний к его применению. Внутривенный глюконат кальция может быть полезен при возвращении эффекта блокады кальциевых каналов.

Что касается попыток выведения рамиприла или рамиприлата, то данные об эффективности форсированного диуреза, изменениях рН мочи, гемофильтрации и диализа либо ограничены, либо отсутствуют. Если все же предполагается провести диализ или гемофильтрацию, следует учитывать опасность развития анафилактоидных реакций при применении высокопроточных мембран.

В некоторых случаях может быть полезно промывание желудка. Применение активированного угля здоровым добровольцам в течение 2 ч после введения 10 мг амлодипина значительно снизило уровень его всасывания.

Поскольку амлодипин в значительной степени связывается с белками, эффект диализа незначителен. Удаление тиазидных диуретиков путем диализа также незначительно.

Лечение состоит в восстановлении водно-электролитного баланса, коррекция гипонатриемии должна быть постепенной. Следует проводить активную поддержку деятельности сердечно-сосудистой системы, включая частый мониторинг функций сердца и дыхания, предоставление пациенту горизонтального положения с приподнятыми нижними конечностями, мониторинг объема циркулирующей жидкости и мочеотделение.

Относительно рамиприла

Наиболее частыми побочными реакциями при лечении рамиприлом являются гиперкалиемия, головная боль, головокружение, гипотензия, ортостатическая гипотензия, обморок, кашель (непродуктивный кашель), бронхит, синусит, одышка, воспаление желудочно-кишечного тракта, несварение желудка, боль сыпь, в частности макулопапулезный, мышечные судороги, миалгия, боль в груди, усталость. Серьезные побочные реакции включают агранулоцитоз, панцитопению, гемолитическую анемию, инфаркт миокарда, ангионевротический отек, васкулит, бронхоспазм, острый панкреатит, печеночную недостаточность, острую почечную недостаточность, гепатит, эксфолиатив. и мультиформную эритему

Относительно амлодипина

Наиболее частыми побочными реакциями при лечении амлодипином являются сонливость, головокружение, головная боль, учащенное сердцебиение, приливы, боль в животе, тошнота, отеки в области щиколоток, отеки и усталость. Серьезные побочные реакции включают лейкопению, тромбоцитопению, инфаркт миокарда, фибрилляцию предсердий, желудочковую тахикардию, васкулит, острый панкреатит, гепатит, ангионевротический отек, мультиформную эритему, эксфолиативный дермат.

Относительно гидрохлоротиазида

Действующее вещество гидрохлоротиазид может привести к ухудшению метаболизма глюкозы, липидов и мочевой кислоты и оказывает обратимое влияние на уровень калия в плазме крови.

Частота возникновения нежелательных реакций сказывалась по такой условной шкале:

очень частые (≥ 1/10); частые (≥ 1/100 и < 1/10); Нечастые (≥ 1/1000 и < 1/100); одиночные (≥ 1/10000 и < 1/1000); редкие (< 1/10000), частота неизвестна (не может быть оценена на основе имеющихся данных).

Таблица 3

Нежелательные реакции, которые наблюдались во время лечения каждым действующим веществом в отдельности

** Немеланомный рак кожи: имеющиеся данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о кумулятивной дозозависимой связи между экспозицией гидрохлоротиазида и развитием НМРЖ (см. также разделы «Особенности применения» и «Фармакодинамика»).

2 года.

Хранить при температуре не выше 30 ºС. Хранить в недоступном для детей месте.

По 10 твердых капсул в блистере; по 3 блистера в картонной коробке.

По рецепту.

Лек Фармацевтическая компания д.д./Lek Pharmaceuticals d.d.

Веровшкова 57, Любляна 1526 г., Словения/Веровскова 57, Ljubljana 1526 г., Словения.

Инструкция лекарственного средства взята из официального источника — Государственного реестра лекарственных средств Украины.