Севикар НСТ таблетки по 40 мг/10 мг/12,5 мг, 28 шт.

действующие вещества: олмесартана медоксомил; амлодипина бесилат; гидрохлоротиазид;

1 таблетка, покрытая пленочной оболочкой, содержит олмесартана медоксомила 40 мг, амлодипина бесилата 13,888 мг, что эквивалентно амлодипину 10 мг, и гидрохлоротиазида 12,5 мг;

вспомогательные вещества: крахмал кукурузный, целлюлоза микрокристаллическая силикированная (содержит 98% микрокристаллической целлюлозы (Ph. Eur.) и 2% кремния диоксида коллоидного безводного (Ph. Eur.)), натрия кроскармеллоза, магния стеарат (растительного происхождения);

пленочная оболочка содержит: Опадрай II 85F24118 или Опадрай II 85F32331, или Опадрай II 85F25437 (спирт поливиниловый, титана диоксид (Е 171), полиэтиленгликоль, тальк, железа оксид желтый (Е 172), железа оксид красный (Е 172), железа оксид черный (Е 172)).

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой.

Основные физико-химические свойства:

для дозировки 40 мг/10 мг/12,5 мг: серо-красные круглые таблетки, покрытые пленочной оболочкой, размером 9,5 мм, с тиснением "C55" с одной стороны.

Сердечно-сосудистая система. Лекарственные средства, влияющие на ренин-ангиотензиновую систему. Антагонисты ангиотензина II в комбинации с другими препаратами. Ольмезартана медоксомил, амлодипин и гидрохлоротиазид.

Код АТХ C09DX03.

Севикар HCT – это комбинированное лекарственное средство, в состав которого входит олмесартана медоксомил – антагонист рецепторов ангиотензина II, амлодипина бесилат – блокатор кальциевых каналов и тиазидный диуретик гидрохлоротиазид. Комбинация этих компонентов оказывает дополнительный антигипертензивный эффект, снижая артериальное давление в большей степени, чем каждое действующее вещество в отдельности.

Олмесартана медоксомил.

Олмесартан медоксомил – это перорально активный, селективный антагонист рецепторов ангиотензина II (тип AT1). Ангиотензин II является основным вазоактивным гормоном системы ренин-ангиотензин-альдостерон и играет важную роль в патофизиологии гипертензии. Воздействие ангиотензина II включает вазоконстрикцию, стимуляцию синтеза и высвобождения альдостерона, сердечную стимуляцию и почечную реабсорбцию натрия. Олмесартан блокирует сосудосуживающий и альдостеронсекретирующий эффект ангиотензина II, блокируя его связывание с рецептором АТ1 в тканях, включая гладкую мускулатуру сосудов и надпочечники. Действие олмесартана не зависит от источника или пути синтеза ангиотензина II. Селективный антагонизм рецепторов ангиотензина II (AT1) с помощью олмесартана приводит к повышению уровня ренина и концентрации ангиотензина I и II в плазме крови, а также к снижению концентрации альдостерона в плазме крови.

У пациентов с артериальной гипертензией олмесартана медоксомил обеспечивает стойкое снижение АД, степень которого зависит от дозы. Признаков артериальной гипотензии после первого применения (эффекта первой дозы), тахифилаксии на фоне длительного применения и рикошетной артериальной гипертензии после резкой отмены препарата выявлено не было.

При применении олмесартана медоксомила больным артериальной гипертензией 1 раз в сутки происходит эффективное и плавное снижение артериального давления в течение 24-часового интервала между применениями. При применении препарата 1 раз в сутки его антигипертензивный эффект был примерно таким же, что и в результате его применения дважды в сутки в той же суточной дозе.

В случае непрерывного лечения максимальное снижение АД достигается через 8 недель после начала лечения; при этом существенный антигипертензивный эффект наблюдается уже через 2 нед лечения.

Влияние олмесартана медоксомила на смертность и частоту осложнений не установлено.

Рандомизированное исследование применения олмесартана для профилактики диабетической микроальбуминурии (ROADMAP), проведенное с участием 4447 пациентов с диабетом 2 типа с нормальным уровнем альбуминурии и как минимум одним дополнительным фактором риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний, проводилось с целью выяснить, время появления микроальбуминурии. Во время среднего отслеживания продолжительностью 3,2 года пациенты получали олмесартан или плацебо дополнительно к другим антигипертензивным средствам, за исключением ингибиторов АПФ или БРА.

В первичной конечной точке исследования было продемонстрировано значительное снижение риска времени появления микроальбуминурии при применении олмесартана. После корректировки различий в показателях АД данное снижение риска перестало быть статистически значимым. У 8,2% (у 178 из 2160) пациентов группы олмесартана и у 9,8% (у 210 из 2139) группы плацебо развилась микроальбуминурия.

Во вторичной конечной точке сердечно-сосудистые явления отмечались у 96 пациентов (4,3%), получавших олмесартан, и у 94 пациентов (4,2%), получавших плацебо. Частота смертности от сердечно-сосудистых заболеваний была выше в группе олмесартана по сравнению с группой плацебо (15 пациентов (0,7%) и 3 пациента (0,1%)), несмотря на подобную частоту возникновения инсульта без летального исхода (14 пациентов ( 0,6%) и 8 пациентов (0,4%)), инфаркта миокарда без летального исхода (17 пациентов (0,8%) и 26 пациентов (1,2%)) и смертности, не связанной с сердечно- сосудистыми причинами (11 пациентов (0,5%) и 12 пациентов (0,5%)). Общая смертность в группе олмесартана была более высокой (26 пациентов (1,2%) и 15 пациентов (0,7%)), главным образом, за счет более высокой смертности по сердечно-сосудистым причинам.

В испытании ORIENT изучали влияние олмесартана на результат почечных и сердечно-сосудистых заболеваний у 577 рандомизированных пациентов в Японии и в Китае с диабетом 2 типа и ярко выраженной. Во время среднего отслеживания продолжительностью 3,1 года пациенты получали олмесартан или плацебо дополнительно к другим антигипертензивным средствам, включая ингибиторы АПФ.

Первичная объединенная конечная точка (время первого появления удвоения сывороточного креатинина, почечные заболевания в терминальной стадии, смерть по всем причинам) была достигнута у 116 пациентов группы олмесартана (41,1%) и у 129 пациентов, получавших плацебо (45,4 %) (HR 0,97 (95% ДИ от 0,75 до 1,24); p = 0,791). Вторичная объединенная сердечно-сосудистая конечная точка была достигнута у 40 пациентов, получавших олмесартан (14,2%), и у 53 пациентов, получавших плацебо (18,7%). Данная объединенная сердечно-сосудистая конечная точка включала смертность вследствие сердечно-сосудистых заболеваний у 10 (3,5%) пациентов, получавших олмесартан, и у 3 (1,1%) пациентов, получавших плацебо; общий показатель смертности был равен 19 (6,7%) и 20 (7,0%), инсульт без летального исхода 8(2,8%) и 11 (3,9%), инфаркт миокарда без летального исхода - 3 (1, 1%) и 7 (2,5%) соответственно.

Амлодипин.

Входящий в состав препарата амлодипин является блокатором кальциевых каналов и тормозит трансмембранный перенос ионов кальция через потенциалзависимые каналы L-типа в сердце и гладкой мускулатуре. Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что амлодипин взаимодействует как с участками связывания дигидропиридина, так и с другими участками. Амлодипин имеет относительную вазоселективность и оказывает большее влияние на клетки гладкой мускулатуры сосудов, чем на кардиомиоциты. Гипотензивный эффект амлодипина обусловлен прямым расслабляющим действием на гладкомышечные клетки артерий, что способствует уменьшению периферического сопротивления сосудов и, следовательно, снижению артериального давления.

При артериальной гипертензии амлодипин вызывает длительное снижение АД, зависимое от дозы. Развития артериальной гипотензии после приема первой дозы, признаков тахифилаксии при длительном лечении или рецидива гипертензии после прекращения лечения не отмечалось.

После приема в терапевтических дозах у пациентов с артериальной гипертензией амлодипин обеспечивает эффективное снижение АД в положениях пациента лежа, сидя и стоя. Длительное применение амлодипина не связано с существенными изменениями частоты сердечных сокращений или уровня катехоламинов в плазме крови. У пациентов с АГ и нормальной функцией почек амлодипин в терапевтических дозах уменьшал сопротивление почечных сосудов и повышал скорость клубочковой фильтрации и эффективную скорость потока плазмы в почках, не изменяя фильтрационной фракции и не провоцируя развитие протеинурии.

В исследованиях гемодинамики у пациентов с сердечной недостаточностью, а также в клинических исследованиях со стресс-тестом при сердечной недостаточности (классы II–IV по NYHA) амлодипин не ухудшал состояния участников исследования, оцениваемого по переносимости нагрузок, фракции выброса левого желудочка, а также клиническими признаками и симптомами.

В плацебо-контролируемом исследовании (PRAISE) с участием пациентов с сердечной недостаточностью (классы III–IV по NYHA), получавших дигоксин, диуретики и ингибиторы АПФ, было показано, что амлодипин не увеличивает риск летального исхода или объединенного риска смертности и объединенного риска смертности у пациентов с сердечной недостаточностью.

В дальнейшем долгосрочном плацебо-контролируемом исследовании (PRAISE-2) амлодипина с участием пациентов с сердечной недостаточностью (NYHA III и IV) без клинических симптомов или объективных данных, свидетельствующих об ишемической болезни сердца, при лечении ингибиторами АПФ, препаратами наперс диуретиками в постоянных дозах амлодипин не влиял на смертность в целом и смертность в результате сердечно-сосудистых заболеваний в частности. В данной группе пациентов отмечалось увеличение случаев развития отека легких, связанной с приемом амлодипина, однако статистически значимых отличий частоты фактов усиления сердечной недостаточности по сравнению с группой плацебо не наблюдалось.

Для сравнения терапии новых лекарственных средств было проведено двойно слепое рандомизированное исследование заболеваемости и смертности под названием «Испытания по применению антигипертонической и липидоснижающей терапии для профилактики инфаркта миокарда» (ALLHAT): амлодипин в дозе 2,5–10 мг/ или лизиноприл в дозе 10–40 мг/сут (ингибитор АПФ) как терапия первой линии и тиазидный диуретик хлорталидон в дозе 12,5–25 мг/сут при гипертонии от легкой до средней степени.

Всего 33 357 пациентов с артериальной гипертензией в возрасте от 55 лет были рандомизированы и находились под наблюдением в среднем в течение 4,9 года. У пациентов был как минимум один дополнительный фактор риска развития ИБС, например перенесенный ранее инфаркт миокарда или инсульт (более 6 месяцев перед отбором) или наличие других ССЗ атеросклеротической природы (всего 51,5%), диабет 2 типа (36,1%), уровень ЛПВП-холестерина <35 мг/дл (11,6%), гипертрофия левого желудочка, диагностированная с помощью электрокардиографии или эхокардиографии (20,9%), курение в настоящее время (21,9%).

Первоначальной конечной точкой исследования было сочетание ИБС с летальным исходом или инфаркт миокарда без летального исхода. Значительных отличий относительно первичной конечной точки исследования между терапией амлодипином и хлорталидоном не было: ОР 0,98 95% ДИ (0,90–1,07) р = 0,65. Что касается вторичных конечных точек исследования, частота развития сердечной недостаточности (компонент комбинированной конечной точки сердечно-сосудистого заболевания) была значительно выше в группе амлодипина по сравнению с группой хлорталидона (10,2% и 7,7%, ОР 1,38, 95% ДИ [1,25–1,52]p<0,001). Однако значимых различий по смертности по всем причинам между терапией амлодипином и хлорталидоном не было (ОР 0,96 95% ДИ [0,89–1,02] p = 0,20).

Гидрохлоротиазид.

Гидрохлоротиазид – это диуретическое средство тиазидного ряда. Механизм антигипертензивного действия тиазидных диуретиков полностью не изучен. Тиазиды влияют на реабсорбцию электролитов в почечных канальцах, тем самым усиливая экскрецию натрия и хлорида (приблизительно на одинаковом уровне). Действуя как диуретик, гидрохлоротиазид уменьшает объем плазмы крови, в результате чего повышается активность ренина в плазме крови и секреция альдостерона, увеличиваются потери калия и бикарбоната с мочой и снижается их концентрация в сыворотке крови. Поскольку связь между уровнем ренина и секрецией альдостерона опосредуется ангиотензином II, на фоне применения гидрохлоротиазида в комбинации с блокатором рецепторов ангиотензина II потери калия с мочой под действием тиазидных диуретиков могут снижаться. При применении гидрохлоротиазида диурез наступает через 2 часа после приема, максимальный эффект достигается через 4 часа, а действие сохраняется в течение 6–12 часов.

По данным эпидемиологических исследований, длительное применение гидрохлоротиазида как средства монотерапии способствует снижению риска сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них.

Клиническая эффективность и безопасность

В 12-недельном двойно слепом рандомизированном исследовании параллельных групп с участием 2492 пациентов (67% пациентов европеоидной расы) было показано, что лечение препаратом Севикар HCT 40 мг/10 мг/25 мг приводит к более значительному снижению диастолического и систолического артериального давления. одной из следующих двойных комбинаций: олмесартана медоксомил 40 мг плюс амлодипин по 10 мг, олмесартана медоксомил 40 мг плюс гидрохлоротиазид 25 мг и амлодипин 10 мг плюс гидрохлоротиазид 25 мг.

Дополнительный эффект снижения АД вследствие использования препарата Севикар HCT 40 мг/10 мг/25 мг по сравнению с аналогичными двойными комбинациями составлял для диастолического давления в положении пациента сидя от -3,8 до -6,7 мм рт.ст. и для систолического давления в положении пациента сидя от -7,1 до -9,6 мм рт.ст., и произошло в пределах первых 2 недель.

Доля пациентов, достигавших уровня АД (<140/90 мм рт.ст. для недиабетических пациентов и <130/80 мм рт.ст. для больных сахарным диабетом) на 12 неделе колебалась от 34,9% до 46,6 % в группах двойного комбинированного лечения по сравнению с 64,3% в группе Севикара HCT 40 мг/10 мг/25 мг.

Во время второго двойно слепого рандомизированного, параллельного исследования с участием 2690 пациентов (99,9% пациенты европеоидной расы) лечение препаратом Севикар HCT показало существенное снижение диастолического и систолического артериального давления по сравнению со следующими двойными комбинациями: олмесартана медоксомил2 олмесартана медоксомил 40 мг плюс амлодипин 5 мг и олмесартана медоксомил 40 мг плюс 10 мг амлодипин после 10 недель лечения.

Дополнительный эффект снижения АД вследствие применения препарата Севикар HCT по сравнению с соответствующими двойными комбинациями составлял для диастолического давления в положении пациента сидя от -1,3 до -1,9 мм рт.ст. и для систолического давления в положении пациента, сидя от -2,7 до -4,9 мм рт.ст.

Доля пациентов, достигавших уровня АД (<140/90 мм рт.ст. для недиабетических пациентов и <130/80 мм рт.ст. для больных сахарным диабетом) на 10 неделе варьировались от 42,7% до 49,6 % в группах комбинированного лечения по сравнению с 52,4% до 58,8% в группе Севикара HCT.

В рандомизированном двойно слепом исследовании с участием 808 пациентов (99,9% пациенты европеоидной расы) с недостаточно контролируемым артериальным давлением после 8-недельной терапии двойной комбинацией олмесартана медоксомила 40 мг и амлодипином 10 мг (-1,8/-1,0 мм.рт.ст.) при лечении препаратом Севикар НСТ 40 мг/10 мг/12,5 мг и статистически значительное снижение давления в положении сидя, (-3,6/-2, 8 мм.рт.ст.) при лечении препаратом Севикар НСТ 40 мг/10 мг/25 мг по сравнению с двойной комбинацией олмесартана медоксомила 40 мг и амлодипина 10 мг.

Лечение препаратом Севикар HCT 40 мг/10 мг/25 мг в тройной комбинированной терапии дало статистически значимо больший процент пациентов, достигших уровня артериального давления, по сравнению с двойной комбинированной терапией олмесартана медоксомилом 40 мг и амлодипином 4 ,2%); лечение препаратом Севикар HCT 40 мг/10 мг/12,5 мг в тройной комбинированной терапии дало численно больший процент пациентов, достигших уровня артериального давления, по сравнению с двойной комбинированной терапией олмесартана медоксомилом 40 мг и амлодипином 1 24,2%) у пациентов, недостаточно контролируемых с помощью двойной комбинированной терапии.

Антигипертензивный эффект препарата Севикар HCT был аналогичным независимо от возраста и пола пациента и был схож у пациентов с сахарным диабетом и без него.

Другая информация

Совместное применение ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II было исследовано в двух широкомасштабных рандомизированных контролируемых исследованиях (ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone в сочетании с Ramipril Global Endpoint Trial) и VA NEPHRON-D (The Veterans Affairs Nephro).

ONTARGET представляло собой исследование, проведенное при участии пациентов с сердечно-сосудистыми или цереброваскулярными заболеваниями в анамнезе или сахарным диабетом 2 типа, сопровождающееся признаками поражения органа-мишени. VA NEPHRON-D представляло собой исследование, проведенное с участием пациентов с сахарным диабетом 2 типа и диабетической нефропатией. Исследования не выявили значимого благоприятного влияния на исход почечных и/или сердечно-сосудистых заболеваний и смертность от них, тогда как по сравнению с монотерапией повысился риск развития гиперкалиемии, острого поражения почек и/или гипотонии. Учитывая схожесть фармакодинамических свойств, данные результаты также применимы для других ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II. Таким образом, совместное применение ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II противопоказано пациентам с диабетической нефропатией.

ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints) представляло собой исследование, проведенное с целью выявления положительного эффекта от добавления алискирена к стандартной терапии ингибиторами АПФ или блокаторами рецепторов ангиотензина II у пациентов с сахарным диабетом, сердечно-сосудистым заболеванием или обоими заболеваниями. Данное исследование было прекращено в связи с повышенным риском нежелательных последствий. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний и возникновение инсульта были чаще в группе, принимавшей алискирен, чем в группе, принимавшей плацебо, и сообщения о нежелательных явлениях и серьезных нежелательных явлениях (гиперкалиемия, гипотензия и нарушения функции почек) были более частыми в группе, которая принимала алискирен, чем в группе, принимавшей плацебо.

Одновременное введение олмесартана медоксомила, амлодипина и гидрохлоротиазида не оказывало клинически значимого влияния на фармакокинетику любого из компонентов у здоровых добровольцев.

После перорального применения Севикара HCT у здоровых взрослых добровольцев максимальная концентрация олмесартана, амлодипина и гидрохлоротиазида в плазме крови составляет примерно 1,5-3 часа, 6-8 часов и 1,5-2 часа соответственно. Скорость и степень всасывания олмесартана медоксомила, амлодипина и гидрохлоротиазида такие же, которые при применении двойной фиксированной комбинации олмесартана медоксомила и амлодипина вместе с однокомпонентной таблеткой гидрохлоротиазида или при применении двойной фиксирующей комбинации Прием пищи не влияет на биодоступность препарата.

Олмесартана медоксомил.

Всасывание и распределение.

Олмесартана медоксомил – это пролекарство. Он быстро превращается в фармакологически активный метаболит олмесартан под действием эстераза в слизистой кишечника и в портальной крови во время всасывания в пищеварительном тракте. В плазме крови или в продуктах выведения непревращенного олмесартана медоксомил или боковая цепь медоксомильной группы не обнаруживались. Средняя абсолютная биодоступность олмесартана в форме таблеток составила 25,6%.

Средняя максимальная концентрация (Сmax) олмесартана в плазме крови достигается через 2 ч после перорального применения. Концентрация олмесартана в плазме крови увеличивается примерно линейно при увеличении однократной дозы до 80 мг.

Пища оказывает минимальное влияние на биодоступность олмесартана, поэтому медоксомил можно применять независимо от еды. Клинически значимых отличий в фармакокинетике олмесартана у лиц разного пола не выявлено.

Олмесартан активно связывается с белками крови (99,7%), однако риск клинически значимых взаимодействий с другими препаратами, активно связывающимися с белками крови, достаточно низок, подтверждением этого является отсутствие такого взаимодействия между олмесартаном медоксомилом и варфарином. Олмесартан незначительно связывается с клетками крови. Средний объем распределения после в/в невысокий (16–29 л).

Метаболизм и выведение

Общий плазменный клиренс олмесартана обычно составляет 1,3 л/час (коэффициент вариации 19%) и относительно небольшой по сравнению с печеночным кровотоком (примерно 90 л/час). После перорального применения 14С-меченого олмесартана медоксомила 10–16% радиоактивности выводилось с мочой (в основном в течение 24 ч после применения), остаток восстановленной радиоактивности выводился с фекалиями. На основе системной доступности (25,6%) можно рассчитать, что почками выводится примерно 40% олмесартана, а гепатобилиарной системой – 60%. Вся восстановленная радиоактивность была отнесена к олмесартану. Других значимых метаболитов найдено не было. Кишечно-печеночная рециркуляция олмесартана минимальна. Поскольку большая часть олмесартана выводится с желчью, его применение больным с билиарной обструкцией противопоказано (см. раздел «Противопоказания»).

Терминальный период полувыведения после многократного перорального применения олмесартана колеблется от 10 до 15 часов. Состояние равновесия достигается после первых нескольких доз, а после 14 суток многократного применения последующей кумуляции не наблюдается. Почечный клиренс составлял примерно 0,5–0,7 л/час вне зависимости от дозы препарата.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами

Лекарственное средство колесевела, связывающее желчные кислоты.

Совместный прием 40 мг медоксомила олмесартана и 3750 мг гидрохлорида колесевела у здоровых добровольцев приводил к снижению Cmax на 28% и к снижению AUC на 39% для олмесартана. Меньшее влияние, снижение Cmax и AUC на 4% и 15% соответственно, наблюдалось, когда олмесартана медоксомил назначали за 4 часа до приема колесевелого гидрохлорида. Время полувыведения олмесартана снижалось на 50-52% независимо от того, назначались препараты совместно или прием олмесартана происходил за 4 часа до приема колесевела гидрохлорида (см. Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий).

Амлодипин.

Всасывание и распределение.

После перорального применения терапевтических доз амлодипин хорошо всасывается, пиковые уровни в крови достигаются через 6–12 ч после приема. Абсолютная биодоступность оценивается в пределах 64–80%. Объем распределения составляет около 21 л/кг. Исследования in vitro показали, что около 97,5% циркулирующего амлодипина связывается с белками плазмы.

Всасывание амлодипина не зависит от сопутствующего приема пищи.

Метаболизм и выведение

Конечный период полувыведения составляет около 35–50 часов и соответствует одной суточной дозе.

Амлодипин быстро метаболизируется печенью к неактивным метаболитам, 10% исходного соединения и 60% метаболитов выводятся с мочой.

Гидрохлоротиазид.

Всасывание и распределение.

После перорального применения олмесартана гедоксомил и гидрохлоротиазид в комбинации среднее время достижения максимальной концентрации гидрохлоротиазида составляет 1,5-2 часа. Гидрохлоротиазид – это 68% белка, связанного в плазме, а его кажущийся объем распределения составляет 0,83–1,14 л/кг.

Метаболизм и выведение

Гидрохлоротиазид в организме человека не метаболизируется и почти полностью выводится в неизмененном состоянии с мочой. После применения внутри приблизительно 60% дозы выводится в неизмененном состоянии в течение 48 часов. Почечный клиренс составляет около 250–300 мл/мин. Конечный период полувыведения – около 10–15 часов.

Фармакокинетика у отдельных групп пациентов.

Пациенты пожилого возраста (возраст от 65 лет).

Доказано, что при артериальной гипертензии AUC олмесартана в стадии равновесия у пациентов пожилого возраста (65–75 лет) и старческого возраста (возраст от 75 лет) увеличивается примерно на 35% и на 44% соответственно по сравнению с пациентами помладше (см. раздел « Способ применения и дозы.

Частично это объяснимо средним снижением функции почек, зависимым от возраста в данной группе пациентов. Однако для пациентов пожилого возраста рекомендуется тот же режим дозирования, что и для других пациентов, но при этом следует с осторожностью повышать дозу.

Время достижения максимальной концентрации амлодипина в плазме крови у больных пожилого возраста и у молодых пациентов одинаковое. У больных пожилого возраста наблюдается тенденция к уменьшению клиренса амлодипина, что приводит к повышению AUC и длительности полувыведения. Повышение AUC и длительность полувыведения у больных с застойной сердечной недостаточностью соответствовали прогнозам относительно больных этой возрастной группы (см. раздел «Особенности применения»).

Ограниченные данные позволяют предположить, что системный клиренс гидрохлоротиазида снижается у здоровых и гипертонических пожилых людей по сравнению с молодыми здоровыми добровольцами.

Дети.

Европейское агентство по лекарственным средствам отказалось от обязательства представить результаты исследований с препаратом Севикар HCT во всех подгруппах педиатрического населения с эссенциальной гипертензией.

Нарушение функции почек.

У пациентов с нарушением функции почек легкой, средней и тяжелой степени AUC олмесартана в стационарном состоянии была соответственно на 62%, 82% и 179% выше, чем у здоровых добровольцев. Период полувыведения гидрохлоротиазида у пациентов с нарушениями функции почек увеличен.

Фармакокинетика олмесартана медоксомила у пациентов, проходящих гемодиализ, не изучена.

Амлодипин в значительной степени метаболизируется к неактивным метаболитам. 10% выводится с мочой в неизмененном состоянии. Изменение концентрации амлодипина в плазме крови не коррелируется со степенью нарушения функции почек. Таким больным амлодипином можно назначать в обычных дозах. Амлодипин не выводится с помощью диализа.

Период полувыведения гидрохлоротиазида увеличивается у пациентов с нарушением функции почек.

Нарушение функции печени.

После однократного перорального применения значения AUC олмесартана были соответственно на 6% и на 65% выше у больных с нарушениями функции печени легкой или умеренной степени по сравнению со здоровыми добровольцами. Несвязанная фракция олмесартана через 2 часа после применения у здоровых добровольцев, у больных с легким или умеренным нарушением функции печени составляла 0,26%, 0,34% и 0,41% соответственно.

После повторного применения средняя AUC олмесартана у больных с нарушением функции печени средней степени тяжести была на 65% выше, чем у здоровых добровольцев. Средние значения Сmax олмесартана у больных с нарушением функции печени и здоровых добровольцев были сходны (см. раздел «Способ применения и дозы», «Особенности применения»).

Клинические данные по применению амлодипина пациентам с нарушением функции печени очень ограничены. У больных с нарушением функции печени наблюдается снижение клиренса амлодипина и удлинение периода полувыведения, что приводит к увеличению AUC примерно на 40–60% (см. раздел «Способ применения и дозы», «Особенности применения»).

Печеночная недостаточность не влияет на фармакокинетику гидрохлоротиазида.

Доклинические данные по безопасности.

Повторное исследование токсичности доз на крысах показало, что комбинированное введение олмесартана медоксомила, амлодипина и гидрохлоротиазида не усиливает никаких ранее зарегистрированных и существующих токсичных явлений отдельных компонентов, а также не вызывает какой-либо новой токсичности. Также не наблюдалось никаких токсикологических синергических эффектов.

Никаких дополнительных исследований по мутагенной, канцерогенной и токсичности относительно репродуктивной активности для препарата Севикар HCT не проводилось, учитывая понятный профиль безопасности отдельных активных элементов.

Олмесартана медоксомил

В исследованиях хронической токсичности на крысах и собаках эффекты олмесартана медоксомила были схожи со следующими другими антагонистами рецепторов AT1 и ингибиторов АПФ: повышение уровня мочевины (BUN) и креатинина в крови, снижение массы сердца, снижение эритроцитарных параметров (концентрация эритроцитов и гемоглобина, гематокрит), гистологические признаки поражения почек (регенеративные повреждения почечного эпителия, утолщение базальной мембраны, расширение канальцев). Эти побочные действия, вызванные фармакологическим действием медоксомила олмесартана, наблюдались также в доклинических исследованиях с другими антагонистами рецептора AT1 и ингибиторами АПФ и могут быть уменьшены путем добавления натрия хлорида внутрь.

Подобно другим антагонистам рецептора AT1, олмесартана медоксомил увеличивает частоту хромосомных разрывов в культуре клеток in vitro. Соответствующий эффект не наблюдался в нескольких исследованиях in vivo, где медоксомил олмесартана применяли в очень высоких дозах, вплоть до 2000 мг/кг, внутрь. В целом данные всестороннего исследования на генотоксичность говорят о том, что генотоксическое действие олмесартана при клиническом применении маловероятно.

Не было обнаружено канцерогенного влияния олмесартана медоксомила у крыс и трансгенных мышей.

В исследованиях репродуктивной токсичности у крыс олмесартана медоксомил не влиял на фертильность и не оказывал тератогенного действия. Как в случае применения других антагонистов рецепторов ангиотензина II, после экспозиции олмесартана медоксомила выживаемость потомства была снижена, а у самок, получавших препарат на поздних сроках беременности и во время лактации, отмечалась дилатация почечных лоханок. Не было обнаружено фетотоксического воздействия у кроликов.

Амлодипин

Репродуктивная токсичность

Исследования репродуктивной функции на крысах и мышах выявили задержку наступления родов, увеличение времени схваток и уменьшение выживаемости потомства при приеме доз, примерно в 50 раз больше, чем максимальная рекомендованная доза для человека, основанная на расчете на 1 кг массы тела (мг/кг). .

Нарушение фертильности

Воздействие на фертильность у крыс, получавших амлодипин (самцы в течение 64 дней, самки за 14 дней до спаривания) в дозах до 10 мг/кг/сут (что в 8 раз (масса тела пациента равна 50 кг) превышает максимально рекомендуемую дозу для человека , что составляет 10 мг в пересчете на мг/м2), обнаружено не было. В ходе другого исследования, в котором самцы крыс получали амлодипина бесилат в течение 30 дней в дозах, сравнимых с дозой для человека в пересчете на мг/кг, было отмечено снижение концентраций фолликулостимулирующего гормона и тестостерона в плазме, а также снижение плотности спермы. сперматид и клеток сертола.

Канцерогенез, мутагенез

Испытания на крысах и мышах, получавших лечение амлодипином с пищей в течение двух лет, в концентрациях, рассчитанных для воспроизведения суточных дозировок 0,5, 1,25 и 2,5 мг/кг/сут, не выявили признаков канцерогенности. Самая высокая доза (для мышей эквивалентна максимальной рекомендуемой дозе 10 мг в пересчете на мг/м2, а для крыс – в два раза выше максимальной рекомендуемой дозы) была близка к максимальной переносимой дозе для мышей, но не крыс.

Исследования мутагенности не выявили связанных с препаратом эффектов на уровне генов или хромосом.

Гидрохлоротиазид

Немеланомный рак кожи

По доступным данным эпидемиологических исследований существует кумулятивная дозозависимая взаимосвязь между применением гидрохлоротиазида и развитием нееланомного рака кожи. Зафиксировано 71533 случая базальноклеточного рака кожи и 8629 случаев плоскоклеточного рака кожи в исследовании с участием 1430833 и 172462 лиц соответственно. Применение высоких доз гидрохлоротиазида (≥50 000 мг кумулятивно) было связано со скорректированным коэффициентом риска 1,29 (95% ДИ: 1,23–1,35) для базальноклеточного рака кожи и 3,98 (95% ДИ: 3, 68–4,31) для плоскоклеточного рака кожи. Наблюдалось четкое влияние кумулятивной дозы как при базальноклеточном раке кожи, так и при плоскоклеточном раке кожи. Другое исследование показало возможную связь между возникновением рака губ (плоскоклеточный рак кожи) и экспозицией гидрохлоротиазида: 633 случая рака губ в исследовании с участием 63 067 лиц с использованием стратегии выборки риска. Воздействие кумулятивной дозы было продемонстрировано со скорректированным коэффициентом риска 2,1 (95% ДИ: 1,7–2,6), с повышением данного коэффициента до 3,9 (3,0–4,9) при применении высокой дозы (~25 000 мг) и до 7,7 (5,7–10,5) при использовании наибольшей кумулятивной дозы (~100 000 мг) (см. «Особенности применения»).

Лечение эссенциальной гипертензии.

Дополнительная терапия

Препарат Севикар HCT назначают взрослым пациентам, артериальное давление которых недостаточно контролируется применением комбинации олмесартана медоксомила и амлодипина как двухкомпонентного лекарственного средства.

Заместительная терапия

Препарат Севикар НСТ назначают как альтернативную терапию взрослым пациентам, у которых АД нормально контролируется применением комбинации олмесартана медоксомила, амлодипина и гидрохлоротиазида в качестве двухкомпонентных лекарственных средств (олмесартана медоксомил и амлодипин или олмесартоды и медоксомида).

Повышенная чувствительность к активным веществам, производным дигидропиридина или к сульфаниламидным веществам (поскольку гидрохлоротиазид является сульфаниламидным препаратом) или к любому из вспомогательных веществ.

• Тяжелые нарушения функции почек (см. «Особенности применения», «Фармакодинамика»).
• Устойчивая гипокалиемия, гиперкальциемия, гипонатриемия и клинически выраженная гиперурикемия.
• Тяжелые нарушения функции печени, холестаз и обструктивные заболевания желчных протоков.
• II и III триместр беременности (см. раздел «Особенности применения», «Применение в период беременности или кормления грудью»).

Совместное применение препарата Севикар HCT и препаратов, содержащих алискирен, противопоказано пациентам с сахарным диабетом или нарушением функции почек (СКФ <60 мл/мин/1,73 м2) (см. разделы «Взаимодействие с другими лекарственными средствами» "Фармакодинамика".

Из-за содержания в препарате амлодипина как действующего вещества севикар HCT противопоказан пациентам с:

• шоком (в том числе кардиогенным шоком);
• тяжелой гипотензией;
• нарушением оттока крови из левого желудочка (например, стеноз аорты тяжелой степени);
• гемодинамически нестабильной сердечной недостаточностью после острого инфаркта миокарда.

Одновременное применение не рекомендуется

Препараты лития

При одновременном применении препаратов лития с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и иногда с блокаторами рецепторов ангиотензина II наблюдалось обратимое увеличение концентрации лития в сыворотке крови и его токсического действия. Кроме того, при наличии тиазидов почечный клиренс лития снижается, поэтому риск его токсического действия на фоне применения гидрохлоротиазида может увеличиваться. В этой связи применение препарата Севикар HCT в сочетании с литием не рекомендуется. У пациентов, которым эти препараты необходимо назначать одновременно, во время лечения рекомендуется тщательно контролировать концентрацию лития в сыворотке крови.

Совместное применение с нижеперечисленными лекарственными средствами требует осторожности

Баклофен

Возможно усиление антигипертензивного эффекта.

Нестероидные противовоспалительные лекарственные средства (НПВС)

НПВС (например, ацетилсалициловая кислота (> 3 г/сут), ингибиторы ЦОГ-2 и неселективные НПВС) могут ослаблять антигипертензивное действие тиазидных диуретиков и блокаторов рецепторов ангиотензина II. У некоторых пациентов с нарушением функции почек (например, обезвоженные пациенты или лица пожилого возраста с нарушением функции почек) одновременное применение антагонистов рецепторов ангиотензина II и ингибиторов циклооксигеназы может привести к дальнейшему ухудшению функции почек, включая возможную острую почечную недостаточность. Поэтому комбинацию следует применять с осторожностью, особенно пациентам пожилого возраста. Пациенты должны быть достаточно гидратированы. Необходимо контролировать функцию почек после начала общей терапии и периодически во время лечения.

Следует принимать во внимание при одновременном применении

Амифостин

Может усиливаться антигипертензивное действие.

Прочие гипотензивные средства

Антигипертензивный эффект препарата Севикар HCT может усиливаться при его применении одновременно с другими препаратами, снижающими АД.

Этиловый спирт, барбитураты, наркотические анальгетики и антидепрессанты.

Могут усилиться проявления ортостатической гипотензии.

Потенциально возможны взаимодействия с олмесартаном медоксомилом

Одновременное применение не рекомендуется

Ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II или алискирен

Данные клинических исследований показали, что двойная блокада системы ренин-ангиотензин-альдостерон (RAAS) с помощью комбинированного применения ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена связана с более высокой частотой неблагоприятных последствий, таких как гипотензия, гиперкалия и в том числе острая почечная недостаточность), по сравнению с использованием одного RAAS-действующего средства.

Лекарственные средства, влияющие на концентрацию калия в крови

Одновременное применение калийсберегающих диуретиков, калиевых добавок, содержащих калий заменителей соли или других лекарственных средств, которые могут повышать уровень калия в сыворотке крови (например, гепарин, ингибиторы АПФ), может привести к увеличению содержания калия в крови (см. раздел « Особенности применения»). Рекомендуется следить за уровнем калия в сыворотке крови, если лекарственные средства, влияющие на уровень калия, назначают в комбинации с препаратом Севикар HCT.

Дополнительная информация

Лекарственное средство колесевела, связывающее желчные кислоты

Совместное применение колесевелого гидрохлорида, связывающего желчные кислоты, уменьшает системную экспозицию и пиковую концентрацию олмесартана в плазме, а также снижает период полувыведения. Прием олмесартана медоксомила как минимум за 4 часа до приема колесевела гидрохлорида снижал эффект лекарственного взаимодействия. Следует рассмотреть возможность приема олмесартана медоксомила как минимум за 4 часа до приема колесовела гидрохлорида (см. раздел «Фармакологические свойства»).

После лечения антацидом (алюминий гидроксид, гидроксид магний) наблюдалось умеренное снижение биодоступности олмесартана.

Олмесартана медоксомил не оказывает существенного влияния на фармакокинетику или фармакодинамику варфарина или на фармакокинетику дигоксина.

Одновременное применение олмесартана медоксомила и правастатина не оказывает клинически значимого влияния на фармакокинетику какого-либо из компонентов у здоровых добровольцев.

В исследованиях in vitro клинически значимого ингибирования олмесартаном активности изоферментов 1A1/2, 2A6, 2C8/9, 2C19, 2D6, 2E1 и 3A4 цитохрома Р450 у человека обнаружено не было; в отношении изоферментов цитохрома Р450 у животных олмесартан либо оказывал незначительное индуцирующее действие, либо не оказывал никакого. Таким образом, клинически значимых взаимодействий между олмесартаном и лекарственными средствами, метаболизирующихся с участием указанных изоферментов цитохрома P450, не ожидается.

Потенциально возможные взаимодействия с амлодипином

Одновременное применение препаратов, требующих осторожности

Воздействие других лекарственных средств на действие амлодипина

Ингибиторы CYP3A4

При одновременном применении амлодипина с сильными или умеренными ингибиторами CYP3A4 (ингибиторами протеаз, азольными фунгицидами, макролидами типа эритромицина или кларитромицина, верапамила или дилтиазема) могут привести к значительному увеличению экспозиции амлодипина. Клиническое проявление этих фармакокинетических вариаций может быть более выражено у пациентов пожилого возраста. Таким образом, может потребоваться клинический мониторинг и корректировка дозы.

Индукторы CYP3A4

Одновременный прием с индукторами CYP3A4 может снижать концентрацию амлодипина в плазме крови. Поэтому во время и после одновременного применения амлодипина с индукторами CYP3A4 (такими как рифампицин, зверобой обыкновенный) необходимо тщательное наблюдение за пациентом и коррекцию дозы.

Прием амлодипина вместе с грейпфрутом или грейпфрутовым соком не рекомендуется, поскольку у некоторых пациентов может повышаться биодоступность препарата, что проявляется в усилении его гипотонического действия.

Дантролен (инфузия)

В ходе исследований на лабораторных животных после приема верапамила и внутривенного введения дантролена наблюдались фибрилляция желудочков и сердечно-сосудистая недостаточность с летальным исходом в связи с развитием гиперкалиемии. В связи с риском развития гиперкалиемии у пациентов склонных к возникновению злокачественной гипертермии, а также на фоне терапии злокачественной гипертермии рекомендуется избегать одновременного приема блокаторов кальциевых каналов, таких как амлодипин.

Воздействие амлодипина на другие лекарственные средства

Гипотензивный эффект амлодипина добавляется к гипотензивному эффекту других препаратов, снижающих АД.

В ходе клинических исследований лекарственных взаимодействий амлодипин не влиял на фармакокинетику аторвастатина, дигоксина или варфарина.

Симвастатин

Одновременный прием многократных доз амлодипина (10 мг) и симвастатина (80 мг) приводит к увеличению экспозиции симвастатина на 77% по сравнению с приемом только симвастатина. Доза симвастатина для пациентов, принимающих амлодипин, не должна превышать 20 мг/сут.

Такролимус

Существует риск повышения уровня такролимуса в крови при одновременном применении с амлодипином. Чтобы избежать токсичности такролимуса, при сопутствующем применении амлодипина требуется регулярный мониторинг уровней такролимуса в крови и при необходимости коррекция дозировки.

Циклоспорин

В проспективном исследовании у пациентов с трансплантированной почкой наблюдалось в среднем на 40% повышение уровня циклоспорина при применении одновременно с амлодипином. Одновременное применение Севикара HCT и циклоспорина повышает системное действие последнего. Во время такого лечения необходимо обеспечивать контроль уровня циклоспорина и при необходимости коррекцию его дозы.

Потенциально возможны взаимодействия с гидрохлоротиазидом

Одновременное применение не рекомендуется

Лекарственные средства, влияющие на концентрацию калия в крови.

Гипокалиемическое действие гидрохлоротиазида может усиливаться при его одновременном применении с другими лекарственными средствами, вызывающими потерю калия и гипокалиемию (например с калийуретическими диуретиками, слабительными средствами, кортикостероидами, АКТГ, амфотерицином, карбеноксолоном и карбеноксолоном). Поэтому применять гидрохлоротиазид одновременно с этими препаратами не рекомендуется.

Одновременное применение, требующее особого внимания

Соли кальция

За счет замедления экскреции кальция тиазидные диуретики могут увеличивать его концентрацию в сыворотке крови. Если необходимо применять препараты кальция, уровень его концентрации в сыворотке следует контролировать, а соответствующую дозу кальция – корректировать.

Холестираминовые и холестиполовые смолы

В присутствии анионообменных смол ухудшается всасывание гидрохлоротиазида из пищеварительного тракта.

Сердечные гликозиды

Применение сердечных гликозидов приводит к тому, что гипокалиемия и гипомагниемия, вызываемые тиазидами, увеличивают риск аритмий.

Препараты, приводящие к изменению уровня калия в сыворотке крови

Гипокалиемия является предрасполагающим фактором для развития желудочковой тахикардии типа «пируэт» (желудочковой тахикардии). Периодический контроль калия в сыворотке крови и ЭКГ рекомендуется проводить, когда препарат Севикар HCT применяют с лекарственными средствами, вызывающими нарушения уровня калия в сыворотке крови (например, гликозиды и антиаритмические средства), и лекарственными средствами, вызывающими развитие желудочковой тахикардии типа «пируэт» (torsades de pointes) (включая некоторые антиаритмические средства):

• антиаритмические препараты класса Iа (например, хинидин, гидрохинидин, дизопирамид);
• антиаритмические препараты класса III (например, амиодарон, соталол, дофетилид, ибутилид);
• некоторые антипсихотики (например, тиоридазин, хлорпромазин, левомепромазин, трифлуоперазин, циамазин, сульпирид, султоприд, амисульпид, тиаприд, пимозид, галоперидол, дроперидол);
• другие лекарственные средства (например, бепридил, цизаприд, дифеманил, эритромицин IV, галофантрин, мизоластин, пентамидин, спарфлоксацин, терфенадин, винхамин IV).

Недеполяризующие релаксанты скелетных мышц (например, тубокурарин).

Гидрохлоротиазид может усиливать эффективность недеполяризующих релаксантов скелетных мышц.

Антихолинергические средства (например, атропин и бипериден)

Снижая моторику желудочно-кишечного тракта и скорость опорожнения желудка, антихолинергические средства могут увеличивать биодоступность тиазидных диуретиков.

Антидиабетические лекарственные средства (пероральные препараты и инсулин)

Терапия тиазидом может влиять на толерантность к глюкозе. Возможно коррекция дозы сахароснижающих средств (см. раздел «Особенности применения»).

Метформин

Метформин следует применять с осторожностью из-за риска развития лактоацидоза, вызванного функциональной почечной недостаточностью, иногда возникающей вследствие применения гидрохлоротиазида.

Бета-адреноблокаторы и диазоксид

Гипергликемическое действие бета-адреноблокаторов и диазоксида может усиливаться под влиянием тиазидов.

Пресорные амины (например, норадреналин)

Эффективность прессорных аминов может снижаться.

Лекарственные средства, применяемые для лечения подагры (пробенецид, сульфинпиразон и аллопуринол)

Поскольку гидрохлоротиазид иногда вызывает увеличение концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови, может потребоваться коррекция дозы урикозурических препаратов для лечения подагры. Кроме того, иногда необходимо увеличить дозу пробенецида или сульфинпиразона. В случае применения аллопуринола одновременно с тиазидом частота аллергических реакций на аллопуринол может увеличиваться.

Амантадин

Тиазиды могут увеличивать риск развития побочных реакций, вызванных амантадином.

Цитостатики (например, циклофосфамид, метотрексат)

Тиазиды могут снижать выведение почками противоопухолевых препаратов и усиливать их угнетающее действие на костный мозг.

Салициллаты

При приеме салицилатов в высоких дозах гидрохлоротиазид может усиливать их токсическое действие на центральную нервную систему.

Метилдопа

В публикациях описаны частные случаи гемолитической анемии в результате применения гидрохлоротиазида в комбинации с метилдопой.

Циклоспорин

Одновременное применение тиазидов с циклоспорином может увеличивать риск гиперурикемии и осложнений, аналогичных подагре.

Тетрациклин

Применение тиазидов одновременно с тетрациклином увеличивает риск уремии, вызванный тетрациклином. Доксициклин этот эффект, вероятно, не касается.

Пациенты с гиповолемией или дефицитом натрия

У пациентов с пониженным объемом циркулирующей крови и (или) низким уровнем натрия, обусловленным интенсивной диуретикой, низкосолевой диетой, диареей или рвотой, может возникать клинически выраженная артериальная гипотензия, особенно после первого приема препарата. До начала применения Севикара HCT указанные выше явления следует устранить.

Другие явления, сопровождающиеся стимуляцией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы

Пациенты, у которых сосудистый тонус и почечная функция в значительной степени зависят от активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (например, в случае тяжелой застойной сердечной недостаточности или патологии почек, включая стеноз почечной артерии), могут реагировать на другие препараты, влияющие на эту систему. , появлением острой артериальной гипотензии, азотемии, олигурии или в редких случаях ОПН.

Реноваскулярная гипертензия

Применение препаратов, влияющих на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, пациентам с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом артерии единственной функционирующей почки связано с повышенным риском развития тяжелой гипотензии и почечной недостаточности.

Нарушение функции почек и трансплантация почки

При применении Севикара НСТ пациентам с нарушением функции почек рекомендуется периодический контроль уровня калия и креатинина в сыворотке крови. Применение препарата Севикар НСТ не рекомендовано пациентам с тяжелым нарушением функции почек (клиренс креатинина < 30 мл/мин) (см. раздел «Способ применения и дозы», «Противопоказания», «Фармакодинамика»).

У пациентов с нарушениями функции почек может развиться азотемия, вызванная диуретиком.

Если есть признаки обострения нарушения функции почек, необходимо просмотреть терапию и рассмотреть возможность прекращения применения диуретиков.

Опыт применения препарата Севикар НСТ пациентам, недавно перенесшим трансплантацию почки или с терминальной почечной недостаточностью (клиренс креатинина < 12 мл/мин), отсутствует.

Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС)

Одновременное применение ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена увеличивает риск развития артериальной гипотензии, гиперкалиемии и снижения функции почек (в том числе ОПН). Поэтому двойная блокада РААС на фоне одновременного применения ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена не рекомендуется (см. разделы «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий», «Фармакодинамика»).

Если терапия с двойной блокадой абсолютно необходима, то она должна проводиться только под наблюдением специалиста, а также на фоне тщательного наблюдения за функцией почек, уровнем электролитов и артериальным давлением.

Пациентам с диабетической нефропатией не следует одновременно применять ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II.

Нарушение функции печени

У пациентов с нарушениями функции печени увеличивается уровень олмесартана медоксомила и амлодипина (см. раздел «Фармакологические свойства»). Кроме того, у пациентов с нарушениями функции печени или прогрессирующим заболеванием печени незначительные нарушения водно-электролитного баланса на фоне терапии тиазидами могут вызвать печеночную ком. По этой причине пациентам с нарушениями функции печени легкой и средней степени тяжести препарат следует применять с осторожностью. Для больных с умеренным нарушением функции печени доза олмесартана медоксомила не должна превышать 20 мг (см. способ применения и дозы).

При лечении пациентов с нарушениями функций печени применение амлодипина следует начинать с самой низкой дозы и уделять особое внимание как в начале лечения, так и при повышении дозы.

Применение препарата Севикар НСТ пациентам с тяжелой печеночной недостаточностью, холестазом или непроходимостью желчных протоков противопоказано (см. «Противопоказания»).

Стеноз устья аорты и митральный стеноз, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия

Как и в случае применения других вазодилататоров, медоксомил олмесартана с осторожностью назначают при стенозе устья аорты или митральном стенозе, а также при обструктивной гипертрофической кардиомиопатии.

Первичный альдостеронизм

Пациенты с первичным альдостеронизмом обычно не реагируют на антигипертензивные средства, подавляющие ренин-ангиотензиновую систему. Поэтому лекарственное средство Севикар HCT таким пациентам не рекомендовано.

Метаболические и эндокринные эффекты

Препараты группы тиазидов могут вызывать нарушение толерантности к глюкозе. Пациентам с сахарным диабетом следует корректировать дозу инсулина или пероральных сахароснижающих средств (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). Применение тиазидов может способствовать развитию скрытого сахарного диабета.

На фоне приема тиазидных диуретиков могут возникать такие побочные реакции, как повышение уровня холестерина и триглицеридов. В ряде случаев применение тиазидов может способствовать развитию гиперурикемии или подагры.

Электролитные нарушения

Как и при применении любых диуретиков, при применении гидрохлоротиазида следует с определенным интервалом контролировать сывороточные концентрации электролитов. Препараты группы тиазидов, в том числе гидрохлоротиазид, могут вызывать нарушение водно-электролитного баланса (в том числе гипокалиемию, гипонатриемию и гипохлоремический алкалоз). Признаками нарушений водно-электролитного баланса являются: сухость во рту, жажда, слабость, длительный сон, сонливость, беспокойство, мышечная боль или судороги, мышечная утомляемость, артериальная гипотензия, олигурия, тахикардия и нарушения со стороны пищеварительного тракта, в частности и рвота (см. раздел «Побочные реакции»). Риск развития гипокалиемии наиболее высок при циррозе печени, резком увеличении диуреза, недостаточном приеме электролитов внутрь, а также при применении кортикостероидов и АКТГ в качестве сопутствующих препаратов (см. Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий). С другой стороны, в результате блокады рецепторов ангиотензина II (AT1) олмесартана медоксомилом, входящего в состав препарата Севикар HCT, возможна гиперкалиемия, особенно у пациентов с нарушениями функции почек и/или с сердечной недостаточностью, а также у пациентов с сахарным диабетом. Пациентам этой группы концентрацию калия в сыворотке крови следует контролировать должным образом.

Препарат Севикар HCT следует с осторожностью применять одновременно с препаратами калия, калийсберегающими диуретиками, калийсодержащими заменителями пищевой соли и другими препаратами, которые могут повышать концентрацию калия в крови (например, гепарин). Данных о том, что олмесартана медоксомил может ослаблять или предотвращать гипонатриемию, вызываемую диуретиками, нет. Дефицит хлоридов, как правило, характеризуется низкой степенью тяжести и не требует специального лечения. Тиазиды могут снижать выведение кальция с мочой и вызывать легкое и мимолетное повышение его концентрации в сыворотке крови при отсутствии каких-либо нарушений метаболизма кальция. Гиперкальциемия может свидетельствовать о скрытом паратиреотоксикозе. Перед исследованием функции паращитовидных желез тиазиды следует отменить. Тиазиды усиливают выведение с мочой магния, что может приводить к гипомагниемии. У пациентов с отеками может в жаркую погоду возникать гипонатриемия разбавления.

Препараты лития

Как и другие лекарственные средства, содержащие блокаторы рецепторов ангиотензина II в сочетании с тиазидом, препарат Севикар HCT не рекомендуется применять одновременно с препаратами лития (см. Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий).

Сердечная недостаточность

Из-за угнетения ренин-ангиотензин-альдостероновой системы возможно изменение функции почек у предрасположенных к этому пациентов.

У пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью, у которых возможна зависимость функции почек от активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, лечение ингибиторами АПФ и антагонистами рецепторов ангиотензина может сопровождаться олигурией и/или прогрессирующей азотемией и (редко) острой почечной недостаточностью.

Лечение пациентов с сердечной недостаточностью требует особого внимания. В долгосрочном плацебо-контролируемом исследовании амлодипина у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью (NYHA III и IV) количество сообщений о развитии отека легких в группе амлодипина было больше по сравнению с группой плацебо (см. раздел «Фармакологические свойства»). Блокаторы кальциевых каналов, включая амлодипин, следует осторожно применять пациентам с застойной сердечной недостаточностью, поскольку эти препараты могут повышать риск возникновения осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы в будущем и смертность.

Спру-образная энтеропатия

В очень редких случаях сообщали о тяжелой хронической диарее со значительной потерей массы тела, развившейся через несколько месяцев или лет после начала лечения у пациентов, принимавших олмесартан; причиной ее возникновения есть, вероятно, местная отсроченная реакция гиперчувствительности. Результаты биопсии слизистой кишечника у таких пациентов часто демонстрировали атрофию кишечных ворсинок. Если данные симптомы возникнут у пациента при лечении олмесартаном и если можно исключить другую вероятную этиологию, терапию олмесартаном следует немедленно отменить и не следует восстанавливать. Если диарея не исчезнет в течение одной недели после окончания приема лекарственного средства, следует обратиться к специалисту (например, к гастроэнтерологу).

Острая миопия и вторичная закрытоугольная глаукома

Гидрохлоротиазид является сульфонамидом и может вызывать реакции идиосинкразии, приводящие к острой переходной миопии и острому приступу закрытоугольной глаукомы. Симптомы включают в себя острое развитие близорукости или появление боли в глазах и, как правило, возникают в течение промежутка времени от нескольких часов до нескольких недель после начала лечения. Нелечебный приступ острой закрытоугольной глаукомы может привести к стойкой потере зрения. В первую очередь следует как можно быстрее отменить гидрохлоротиазид. Если внутриглазное давление не поддается контролю, может возникнуть необходимость принятия решения о немедленном терапевтическом или хирургическом лечении. Фактором риска развития закрытоугольной глаукомы может быть наличие в анамнезе аллергии на сульфонамиды или пенициллин (см. раздел «Побочные реакции»).

Беременность

Антагонисты рецепторов ангиотензина II противопоказаны во время беременности. Если терапию антагонистами рецепторов ангиотензина ІІ необходимо продолжить, а пациентка планирует беременность, необходимо применить альтернативные антигипертензивные препараты, имеющие определенный профиль безопасности при применении во время беременности. Если беременность подтверждается при лечении антагонистами ангиотензина II, лечение следует немедленно прекратить и в случае необходимости лекарственное средство необходимо заменить другим лекарственным средством (см. разделы «Противопоказания», «Применение в период беременности или кормление грудью»).

Дети

Препарат Севикар НСТ не назначают детям и подросткам (до 18 лет).

Пациенты пожилого возраста

Повышать дозу лекарственного средства больным пожилого возраста следует с осторожностью (см. раздел «Фармакологические свойства»).

Фотосенсибилизация

Сообщалось о случаях фоточувствительности при применении тиазидных диуретиков (см. раздел «Побочные реакции»). Если такая реакция проявляется во время терапии Севикаром НСТ, его применение необходимо прекратить. При повторном приеме диуретиков рекомендуется избегать прямого солнечного и искусственного УФ-излучения.

Немеланомный рак кожи

Результаты двух фармакоэпидемиологических исследований населения Дании показали повышенный риск нееланомного рака кожи и рака губы (базальноклеточная карцинома, плоскоклеточная карцинома), связанный с совокупной дозой гидрохлоротиазида (ГХТЗ). Фотосенсибилизация при применении ГХТЗ может стать причиной развития немеланомного рака кожи.

Пациентам, принимающим ГХТЗ, следует сообщить о риске немеланомного рака кожи или рака губы и порекомендовать регулярно проверять кожу относительно появления новых образований или любых подозрительных поражений кожи. Пациентам следует порекомендовать ограничить влияние солнечных и ультрафиолетовых лучей, пользоваться надлежащей защитой во время нахождения под действием солнечных или УФ-лучей, чтобы минимизировать риск рака кожи. Подозрительные поражения кожи следует проверять, возможно, с помощью гистологического исследования биопсийного материала. Кроме того, следует с осторожностью назначать применение препаратов, содержащих ГХТЗ, пациентам с немеланомным раком кожи в анамнезе (см. «Побочные реакции»).

Другие меры предосторожности

Чрезмерное снижение АД у пациентов с генерализованным атеросклерозом, ишемической болезнью сердца или ишемическим поражением головного мозга может привести к инфаркту миокарда или инсульта.

Риск аллергических реакций на гидрохлоротиазид выше у пациентов с аллергией или бронхиальной астмой в анамнезе, однако такие реакции могут возникать и у пациентов без таких заболеваний в анамнезе.

По данным научной литературы, диуретики тиазидового ряда могут вызвать обострение или активацию системной красной волчанки.

Как и в случае применения других антагонистов ангиотензина II, антигипертензивное действие препарата Севикар НСТ у больных негроидной расы может быть несколько меньше, чем у других больных, однако этот эффект не наблюдался в ходе трех исследований, среди участников которых были пациенты негроидной расы (30%) (см. раздел «Фармакодинамика»).

Этот препарат содержит менее 1 ммоль натрия (23 мг) на одну таблетку, покрытую пленочной оболочкой, то есть безнатриевым.

Не проводилось никаких исследований влияния на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

Однако следует иметь в виду, что пациенты, которые проходят антигипертензивную терапию, могут иногда иметь головокружение, головную боль, тошноту или усталость, что может ухудшить их реакцию. Рекомендуется соблюдать осторожность, особенно в начале лечения.

Беременность

Применение препарата Севикар HCT противопоказано в течение II и III триместров беременности (см. разделы "Противопоказания", "Особенности применения"). Учитывая влияние действующих веществ в комбинированном препарате Севикар HCT на беременность, применение препарата Севикар HCT не рекомендуется в течение первого триместра беременности (см. раздел "Особенности применения").
Олмесартана медоксомил.

Применение антагонистов рецептора ангиотензина II не рекомендуется в I триместре беременности. Применение антагонистов ангиотензина II противопоказано во II и III триместрах беременности.

Эпидемиологические данные о риске тератогенности, вызванной экспозицией ингибиторов АПФ в течение I триместра беременности, не были решающими; однако небольшое увеличение риска не может быть исключено. Хотя нет эпидемиологической информации о риске применения антагонистов рецепторов ангиотензина II, подобные риски нельзя исключить. Если необходимо продолжать терапию антагонистами ангиотензиновых рецепторов пациентам, которые планируют беременность, нужно перевести на альтернативные антигипертензивные препараты, имеющие установленный профиль безопасности для использования во время беременности. Когда уже диагностирована беременность, лечение антагонистами ангиотензина II необходимо немедленно прекратить и, если необходимо, начать альтернативную терапию.

Во II и III триместрах антагонисты рецепторов ангиотензина II оказывают токсическое действие на плод (угнетение функции почек, олигогидрамнион, задержка оссификации костей черепа) и новорожденного (почечная недостаточность, артериальная гипотензия, гиперкалиемия).

Если влияние антагонистов рецепторов ангиотензина II началось со 2-го триместра беременности, рекомендуется ультразвуковое исследование функции почек и черепа.

Следует внимательно обследовать на гипотонию младенцев, матери которых принимали антагонисты рецепторов ангиотензина II (см. раздел "Противопоказания", "Особенности применения").

Гидрохлоротиазид

Опыт применения гидрохлоротиазида во время беременности, особенно в I триместре, ограничен. Результатов экспериментальных исследований на животных недостаточно. Гидрохлоротиазид проникает через плацентарный барьер. Учитывая механизм действия гидрохлоротиазида, его применение во II и III триместрах беременности может вызвать нарушение фетоплацентарного кровотока и вредно действовать на плод и новорожденного, вызывая желтуху, электролитные нарушения и тромбоцитопению.

Гидрохлоротиазид не предназначен для лечения водянки у беременных, артериальной гипертензии беременных или преэклампсии, поскольку он может вызвать уменьшение объема плазмы и гипоперфузию плаценты и при этом не приносить должной пользы для лечения заболевания.

Гидрохлоротиазид также не рекомендуется применять для лечения эссенциальной гипертензии у беременных, за исключением тех отдельных случаев, когда нельзя назначать другие препараты.

Амлодипин

Данные, полученные в ходе наблюдений за ограниченным количеством беременных женщин, не показали, что амлодипин или другие антагонисты кальциевых рецепторов оказывают вредное влияние на здоровье плода. Однако при этом есть риск удлинения продолжительности родов.

Период кормления грудью

Поскольку отсутствует информация о применении препарата Севикар HCT в период кормления грудью, препарат Севикар HCT не рекомендуется назначать женщинам, которые кормят грудью. Рекомендуется применять другие альтернативные методы лечения с лучше установленным профилем безопасности во время кормления грудью, особенно во время кормления новорожденных или недоношенных детей.
Олмесартан проникает в молоко лактирующих крыс. Однако неизвестно, проникает ли олмесартан в грудное молоко человека. Неизвестно, проникает ли амлодипин в грудное молоко. Аналогичные блокаторы кальциевых каналов типа дигидропиридина секретируются в грудное молоко. Гидрохлоротиазид проникает в грудное молоко в небольших количествах. Применение тиазидов в высоких дозах, вызывающих сильный диурез, могут препятствовать выработке грудного молока. Если препарат Севикар HCT применяется во время кормления грудью, его доза должна быть максимально низкой.

Фертильность

Сообщалось о случаях, когда у некоторых пациентов, принимающих блокаторы кальциевых каналов, возникали обратимые биохимические изменения в головке сперматозоида. Клинических данных относительно потенциального влияния амлодипина на фертильность недостаточно. В исследовании на крысах было выявлено нежелательное действие на фертильность самцов (см. раздел "Фармакологические свойства").

Взрослые

Таблетки препарата Севикар HCT принимают 1 раз в сутки независимо от приема пищи.

Таблетку следует запивать достаточным количеством жидкости (например стаканом воды). Таблетку не следует разжевывать. Препарат нужно принимать каждый день в одно и то же время.

Дополнительная терапия

Препарат Севикар НСТ 20 мг/5 мг/12,5 мг можно применять пациентам, у которых артериальное давление недостаточно контролируется при применении олмесартана медоксомила 20 мг и амлодипина 5 мг как двухкомпонентной комбинации.

Препарат Севикар НСТ 40 мг/5 мг/12,5 мг можно применять пациентам, у которых артериальное давление недостаточно контролируется при применении олмесартана медоксомила 40 мг и амлодипина 5 мг в качестве двухкомпонентной комбинации, или пациентам, у которых артериальное давление недостаточно контролируется при применении препарата Севикар HCT 20 мг/5 мг/12,5 мг.

Севикар HCT 40 мг/5 мг/25 мг можно применять пациентам, у которых артериальное давление недостаточно контролируется с помощью препарата Севикар HCT 40 мг/5 мг/12,5 мг.

Севикар НСТ 40 мг/10 мг/12,5 мг можно применять пациентам, у которых артериальное давление недостаточно контролируется при применении олмесартана медоксомила 40 мг и амлодипина 10 мг в качестве двухкомпонентной комбинации или при применении препарата Севикар HCT 40 мг/5 мг/12,5 мг.

Севикар НСТ 40 мг/10 мг/25 мг можно применять пациентам, у которых артериальное давление недостаточно контролируется при применении препарата Севикар HCT 40 мг/10 мг/12,5 мг или Севикар НСТ 40 мг/5 мг/25 мг.

Перед тем как перейти на трехкомпонентную комбинацию, рекомендуется постепенное титрование дозировки отдельных компонентов. Если клинически уместно, можно рассмотреть прямую замену двухкомпонентной комбинации на трикомпонетную комбинацию.

Заместительная терапия

Пациенты, которые применяют одновременно стабильные дозы олмесартана медоксомила, амлодипина и гидрохлоротиазида как двухкомпонентное лекарственное средство (олмесартана медоксомил и амлодипин или олмесартана медоксомил и гидрохлоротиазид) и однокомпонентного лекарственного средства (гидрохлоротиазид или амлодипин), могут перейти на Севикар HCT, содержащий те же дозы компонентов.

Максимальная доза лекарственного средства Севикар HCT составляет 40 мг/10 мг/25 мг в сутки.

Пациенты пожилого возраста (в возрасте от 65 лет)

Пациентам пожилого возраста рекомендуется применять препарат с осторожностью, чаще контролируя артериальное давление, особенно при приеме максимальной дозы Севикара HCT 40 мг/10 мг/25 мг в сутки.

Нужно с осторожностью повышать дозу пациентам пожилого возраста (см. разделы "Особенности применения", "Фармакологические свойства").

Информация по применению Севикара HCT пациентам в возрасте от 75 лет очень ограничена. Необходима чрезвычайная осторожность, включая более частый мониторинг артериального давления.

Нарушение функции почек

Максимальная доза для пациентов с легким и средним нарушением функции почек (клиренс креатинина 30-60 мл/мин) составляет 20 мг/5 мг/12,5 мг в сутки из-за ограниченного опыта приема 40 мг олмесартана медоксомила пациентам этой группы.

Пациентам с умеренными нарушениями функции почек рекомендуется контроль концентрации калия и креатинина в сыворотке крови.

Севикар HCT пациентам с тяжелым нарушениями функции почек (клиренс креатинина <30 мл/мин) противопоказан (см. разделы "Противопоказания", "Особенности применения", "Фармакодинамика").

Нарушение функции печени

Севикар HCT следует применять с осторожностью пациентам с легким нарушением функции печени (см. разделы "Особенности применения", "Фармакодинамика").

Для пациентов с умеренными нарушениями функции печени максимальная доза не должна превышать 20 мг/5 мг/12,5 мг один раз в сутки. Рекомендуется тщательно контролировать артериальное давление и функцию почек у пациентов с нарушениями функции печени.

Как и в отношении всех антагонистов кальция, у пациентов с дисфункцией печени удлиняется время полувыведения амлодипина; рекомендации по дозировке не установлены. Поэтому таким пациентам препарат Севикар HCT следует назначать с осторожностью. Фармакокинетика амлодипина у пациентов с нарушением функции печени тяжелой степени не изучена. Прием амлодипина пациентам с нарушением функции печени тяжелой степени следует начинать с самой низкой дозы и медленно ее повышать. 
Применение препарата Севикар HCT противопоказано пациентам с тяжелыми нарушениями функции печени, холестазом или билиарной обструкцией (см. раздел "Противопоказания").

Дети

Севикар HCT не рекомендуется применять детям и подросткам (в возрасте до 18 лет) из-за недостаточности данных о безопасности применения и эффективности.

Севикар HCT не рекомендуется применять детям и подросткам (до 18 лет) из-за недостаточности данных о безопасности применения и эффективности.

Симптомы

Максимальная доза препарата Севикар HCT составляет 40 мг/10 мг/25 мг один раз в сутки. Нет информации о передозировке Севикаре HCT у людей. Наиболее вероятным эффектом передозировки является гипотензия.

Наиболее вероятным эффектом передозировки медоксомила олмесартана является гипотензия и тахикардия; брадикардия может быть выявлена, если происходит парасимпатическая стимуляция.

Передозировка амлодипина может привести к чрезмерной периферической вазодилатации с выраженной гипотензией и, возможно, рефлекторной тахикардией. Сообщалось о выраженной и потенциально длительной системной гипотензии, включающей шок со смертельным исходом.

Передозировка гидрохлоротиазидом связана с нарушением электролитного баланса (гипокалиемией, гипохлоремией) и обезвоживанием в результате чрезмерного диуреза.

Наиболее распространенными симптомами передозировки является тошнота и сонливость. Гипокалиемия может привести к спазму мышц и/или выраженной сердечной аритмии, связанной с одновременным приемом гликозидов или некоторых антиаритмических лекарственных средств.

Лечение

В случае передозировки Севикара HCT лечение симптоматическое и поддерживающее и зависит от времени, прошедшего после приема, и тяжести симптомов.

Если прием происходил недавно, может быть рассмотрен промывание желудка. У здоровых добровольцев введение активированного угля сразу или до 2 часов после приема амлодипина существенно уменьшает всасывание амлодипина.

Клинически значимая гипотензия, вызванная передозировкой Севикару HCT, требует активной поддержки сердечно-сосудистой системы, в частности, тщательно контролировать функции сердца и легких, предоставление пациенту горизонтального положения с приподнятыми нижними конечностями и контролировать объем циркулирующей жидкости и диуреза. Вазоконстриктор может быть полезным для восстановления сосудистого тонуса и АД при условии, что нет противопоказаний к его применению.

Внутривенный глюконат кальция может быть полезен при возвращении эффекта блокады кальциевых каналов. Сывороточные электролиты и креатинин следует часто контролировать. Если возникает гипотензия, пациент должен находиться в лежачем положении и получать заместительную терапию солевыми растворами.

Поскольку амлодипин сильно связывается с белками, диализ не может быть полезен.

Степень выведения олмесартана и гидрохлоротиазида с помощью гемодиализа не установлена.

Безопасность препарата Севикар HCT была исследована в клинических испытаниях с участием 7826 пациентов, применявших олмесартану медоксомил в комбинации с амлодипином и гидрохлоротиазидом.

Побочные явления, наблюдавшиеся во время клинических исследований и послерегистрационных исследований по безопасности, а также побочные реакции, о которых были спонтанные сообщения, представлены в нижеприведенной таблице 1 для Севикара HCT, а также для его отдельных компонентов олмесартана медоксомила, амлодипина и гидрохлоротиазида на основе известной характеристики безопасности отдельных компонентов

Во время лечения препаратом Севикар HCT чаще всего сообщается о таких побочных реакциях, как: периферический отек, головная боль и головокружение.

Для обозначения частоты возникновения побочных реакций использовалась следующая классификация: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100, <1/10), нечасто (≥1/1000, <1/100), редко (≥1/ 10000, <1/1000), очень редко (<1/10000), частота неизвестна (невозможно оценить на основе имеющихся данных).

Таблица 1. Описание побочных реакций препарата Севикар HCT и его отдельных компонентов

Сообщалось о нескольких случаях рабдомиолиза, который по времени развития был связан с приемом блокаторов рецепторов ангиотензина II. У пациентов, принимавших амлодипин, сообщалось о нескольких случаях развития экстрапирамидального синдрома.

Немеланомный рак кожи

Результаты фармакоэпидемиологических исследований показали повышенный риск немеланомного рака кожи, связанный с совокупной дозой гидрохлоротиазида (ГХТЗ) (см. разделы «Особенности применения», «Фармакодинамика»).

Побочные реакции, о которых сообщали в клинических исследованиях или о которых известно из постмаркетингового опыта применения фиксированной комбинации олмесартана медоксомила и амлодипина, но о которых не сообщали при применении Севикара HCT, монотерапии олмесартана медоксомилом или монотерапии амлодипином или сообщали чаще при представлении 2.

Таблица 2. Комбинация олмесартана медоксомила и амлодипина

Следующие побочные реакции касаются клинических исследований и постмаркетингового применения фиксированных доз олмесартана медоксомила и гидрохлоротиазида и не касаются применения Севикара НСТ, монотерапии олмесартаном медоксомилом или гидрохлоротиазидом или свидетельствуют о более высокой частоте побочных реакций при применении комбинации.

Таблица 3. Комбинация олмесартана медоксомила и гидрохлоротиазида

Сообщения о возможных нежелательных реакциях

Сообщение о возможных побочных реакциях после регистрации лекарственного средства играет немаловажную роль. Это позволяет продолжать наблюдение за соотношением польза/риск относительно данного лекарственного средства.

3 года.

Не требует специальных условий хранения. Хранить в недоступном для детей месте.

По 14 таблеток, вкритих плівковою оболонкою, у блістері; по 2 блістери у картонній пачці.  

По рецепту.

Даичи Санкио Юроуп ГмбХ.

Луитпольдштрассе 1, 85276 Пфаффенхофен, Германия.

Инструкция лекарственного средства взята из официального источника — Государственного реестра лекарственных средств Украины.