Налбуфин раствор для инъекций 10 мг/мл в ампулах по 2 мл, 5 шт.

действующее вещество: налбуфин гидрохлорид;

1 мл раствора содержит гидрохлорид налбуфина в пересчете на 100% вещество – 10 мг;

другие составляющие: натрия цитрат; лимонная кислота, моногидрат; натрия хлорид; вода для инъекций.

Раствор для инъекций.

Основные физико-химические свойства: прозрачный или бесцветный бесцветный раствор.

Анальгетики. Опиоиды. Производные морфина. Код АТХ N02А F02.

Налбуфин является агонистом каппа-рецепторов и антагонистом мю-рецепторов.

Налбуфин, раствор для инъекций, является сильнодействующим анальгетиком. По анальгетическому действию он практически эквивалентен морфину в пересчете на миллиграмм до максимальной дозы примерно 30 мг.

Активность гидрохлорида налбуфина в качестве антагониста опиатных рецепторов составляет ¼ действия налорфина и в 10 раз превышает действие пентазоцина.

Налбуфин гидрохлорид может вызвать такую же степень угнетения дыхания, что и эквианалгетические дозы морфина. Однако лекарственное средство Налбуфин, раствор для инъекций, имеет краевой эффект, при котором дальнейшее повышение дозы свыше 30 мг не вызывает большего угнетения дыхания без применения других препаратов, активных в отношении центральной нервной системы (ЦНС), влияющих на дыхательную функцию.

Сам по себе гидрохлорид налбуфина имеет сильную антагонистическую активность в отношении опиоидных рецепторов в дозах, меньших или равных его анальгетической дозе. При введении после анальгетиков или в сочетании с анальгетиками, являющимися антагонистами мю-рецепторов (например, морфин, оксиморфон, фентанил), гидрохлорид налбуфина может частично нейтрализовать или блокировать угнетение дыхания, вызванное действием опиоидных аналгетиков. Налбуфин гидрохлорид может облегчать эффект отмены у пациентов с зависимостью от опиоидных препаратов. Данное лекарственное средство следует с осторожностью назначать пациентам, применявшим анальгетики, являющиеся антагонистами мю-рецепторов, на регулярной основе.

Воздействие на ЦНС

Налбуфин приводит к угнетению дыхания путем непосредственного воздействия на дыхательные центры в стволе головного мозга. Подавление дыхания включает снижение ответа дыхательных центров в стволе головного мозга как на повышение напряжения углекислого газа, так и на электростимуляцию. Однако вызванное налбуфином угнетение дыхания характеризуется эффектом насыщения. Несмотря на то, что препарат является агонистом/антагонистом, эффект угнетения дыхания, вызванный налбуфином, может быть нейтрализован налоксоном.

Налбуфин вызывает миоз, даже в условиях полной тьмы. Сужение зрачков является признаком передозировки опиоидными анальгетиками, однако не является патогномоническим симптомом (например, поражение варолиевого моста геморрагической или ишемической этиологии может вызвать такие же симптомы). При гипоксии, вызванной передозировкой, наблюдается выраженный мидриаз, а не миоз.

Воздействие на желудочно-кишечный тракт и другую гладкую мускулатуру

Налбуфин вызывает снижение перистальтики, связанной с повышением тонуса гладкой мускулатуры в антральном отделе желудка и двенадцатиперстной кишке. Процессы пищеварения в тонком кишечнике замедляются, а пропульсивные сокращения снижаются. Пропульсивные перистальтические волны в ободочной кишке снижаются, причем тонус может повышаться до спазма, что приводит к запорам. Другие эффекты, вызванные опиоидными анальгетиками, могут включать в себя снижение секреции желчи и поджелудочной железы, спазм сфинктера Одди, а также временное повышение амилаз в сыворотке крови.

Воздействие на сердечно-сосудистую систему

При применении налбуфина при введении в наркоз сообщалось об увеличении случаев брадикардии у пациентов, которым не применяли атропин до проведения операции.

Опиоидные анальгетики приводят к расширению периферических сосудов, что может привести к ортостатической гипотензии или синкопе. Проявления высвобождения гистамина и/или расширение периферических сосудов могут включать зуд, приливы, покраснение глаз, повышенное потоотделение и/или ортостатическую гипотензию.

Воздействие на эндокринную систему

Опиоидные анальгетики ингибируют секрецию адренокортикотропного гормона кортизола и лютеинизирующего гормона у человека (см. «Побочные реакции»). Они также стимулируют секрецию пролактина, гормон роста и секрецию инсулина и глюкагона поджелудочной железой.

При длительном применении опиоидные анальгетики могут влиять на гипоталамо-гипофизарно-гонадную ось, приводя к андрогенной недостаточности, которая может проявляться снижением либидо, импотенцией, эректильной дисфункцией, аменореей или бесплодием. Причинно-следственная связь приема опиоидных анальгетиков и клинического синдрома гипогонадизма неизвестна, поскольку контроль различных медицинских, физических, бытовых и физиологических стресс-факторов, которые могут влиять на уровень гонадальных гормонов, в рамках проведенных до сих пор исследований не проводился (см. раздел «Побочные реакции»).

Воздействие на иммунную систему

В рамках in vitro исследований на животных моделях показано, что опиоидные анальгетики оказывают разнообразное влияние на компоненты иммунной системы. Клиническая значимость этих результатов неизвестна. В целом влияние опиоидных анальгетиков несколько иммуносупрессивно.

Отношение доза-эффект

Минимальная эффективная анальгетическая концентрация отличается у пациентов, особенно у пациентов, предварительно проходивших лечение сильнодействующими агонистами опиоидных рецепторов. Минимальная эффективная анальгетическая концентрация налбуфина для отдельного пациента может со временем повышаться в связи с усилением болевого синдрома, развитием нового болевого синдрома и/или развитием толерантности к анальгетикам (см. «Способ применения и дозы»).

Налбуфин начинает действовать через 2-3 минуты после внутривенного введения и менее чем через 15 минут после подкожного или внутримышечного введения. Период полувыведения налбуфина из плазмы крови составляет 5 часов, а продолжительность анальгетической активности в соответствии с результатами клинических исследований составляет от 3 до 6 часов.

Метаболический путь налбуфина не определялся, однако, вероятно, препарат метаболизируется печенью.

Налбуфин, раствор для инъекций, предназначен для лечения болевого синдрома, достаточно сильный для применения опиоидных анальгетиков и относительно которого альтернативные методы лечения являются недейственными. Налбуфин также рекомендуется как дополнительная терапия при смешанной анестезии с целью предоперационного и послеоперационного обезболивания, а также для обезболивания в акушерстве во время родов.

Ограничение применения

В связи с риском развития зависимости, злоупотребления и неправильного применения, связанным с опиоидными анальгетиками, даже при их приеме в рекомендованных дозах (см. раздел «Особенности применения»), применение Налбуфина, раствора для инъекций, следует ограничить пациентам, у которых альтернативные опции лечения (например, неопиоды)

• связанные с непереносимостью или есть подозрение на непереносимость;
• не дают должного обезболивания или надлежащего обезболивающего эффекта при их приеме не ожидается.

Лекарственное средство Налбуфин противопоказан пациентам с:

• повышенной чувствительностью к налбуфину гидрохлориду или к любому из вспомогательных веществ лекарственного средства;
• известной или подозреваемой обструкцией желудочно-кишечного тракта, включая паралитическую кишечную непроходимость (см. раздел «Особенности применения»);
• острой болью в животе при подозрении на аппендицит или панкреатит;
• выраженным угнетением дыхания или выраженным угнетением ЦНС, повышенным внутричерепным давлением, травмой головы, острым алкогольным отравлением, алкогольным делирием, судорогами (см. раздел «Особенности применения»);
• острой или тяжелой бронхиальной астмой, хронической обструкцией дыхательных путей или астматическим статусом (см. раздел «Особенности применения»);
• острой дыхательной недостаточностью, повышенным уровнем углекислого газа в крови, легочным сердцем.
• одновременным применением ингибиторов моноаминооксидазы (МАО) или применением налбуфина в течение 14 дней после отмены ингибиторов МАО.

Не применять при легкой боли, которую можно лечить с помощью других обезболивающих препаратов.

Противопоказано применять женщинам в период беременности и кормления грудью.

Бензодиазепины и другие препараты, ингибирующие ЦНС

Хотя лекарственное средство Налбуфин обладает антагонистической активностью в отношении опиоидных рецепторов, есть данные, что у пациентов, не страдающих зависимостью, он не будет противодействовать опиоидному анальгетику, введенному непосредственно перед, одновременно или непосредственно после Налбуфина. Таким образом, в связи с аддитивными фармакологическими эффектами одновременное применение налбуфина гидрохлорида с другими опиоидными анальгетиками, бензодиазепинами или другими препаратами, ингибирующими ЦНС (например, с алкоголем, другими успокаивающими/снотворными препаратами, анксимилатиками, анксиолитиками, нейролептиками и другими опиоидами), может увеличить риск угнетения дыхания, глубокой седации, комы и летального исхода.

Совместный прием таких препаратов следует ограничивать пациентами, у которых альтернативная терапия нерезультативна. Дозы и продолжительность приема препаратов следует снизить до минимума. Пациентов следует тщательно проверять на наличие симптомов угнетения дыхания и седации (см. раздел «Особенности применения»).

Серотонинергические препараты

Совместное применение опиоидных анальгетиков с другими препаратами, влияющими на серотонинергическую систему нейропередачи (например, с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, ингибиторами обратного захвата серотонина и норепинефрина, трициклическими антидепрессантами, триптанами, анта систему нейропередачи (например, миртазапин, тразодон, трамадол), определенными миорелаксантами (например, циклобензаприн, метаксалон) и ингибиторами моноаминоксидазы (МАО) (препараты, предназначенные для лечения психических расстройств и другие, например линезолид и метиленовый синий для введения). .

Если совместное применение таких препаратов оправдано, за пациентом следует тщательно наблюдать, особенно в начале лечения и при корректировке дозы. При подозрении на серотониновый синдром применение лекарственного средства Налбуфин следует прекратить.

Миорелаксанты

Налбуфин может усилить нейромышечную блокаду релаксантов скелетных мышц и привести к сильному угнетению дыхания.

Пациентов следует проверять на наличие симптомов угнетения дыхания, которые могут быть более интенсивными, чем ожидалось, и при необходимости уменьшить дозу налбуфина и/или миорелаксантов.

Диуретики

Опиоидные анальгетики могут снижать эффективность диуретиков путем активации высвобождения антидиуретического гормона.

Пациентов следует проверять на наличие признаков уменьшения диуреза и/или влияния на АД и при необходимости повысить дозу диуретиков.

Антихолинергические препараты

Совместное применение гидрохлорида налбуфина с антихолинергическими препаратами может повысить риск задержки мочи и/или сильного запора, что может привести к паралитической кишечной непроходимости.

При совместном применении лекарственного средства Налбуфин с антихолинергическими препаратами за пациентами следует тщательно наблюдать наличие симптомов задержки мочи или снижения перистальтики желудка.

Ингибиторы МАО

Взаимодействие ингибиторов МАО (например, фенелзин, транилципромин, линезолид) с опиоидными анальгетиками может проявляться в виде серотонинового синдрома или опиоидной токсичности (например, угнетение дыхания, запятая (см. раздел «Особенности применения»)).

Налбуфин не рекомендуется для пациентов, принимающих ингибиторы МАО, а также в течение 14 дней после прекращения их применения.

В случае необходимости в применении опиоидных анальгетиков рекомендуется применять пробные дозы и часто повышать малые дозы для лечения болевого синдрома, тщательно контролируя артериальное давление и признаки и симптомы угнетения ЦНС и дыхания.

Нарушение функции почек и печени

Поскольку налбуфин метаболизируется в печени и выводится почками, данное лекарственное средство следует осторожно применять пациентам с нарушениями функции почек или печени и вводить его в сниженных дозах.

Инфаркт миокарда

Лекарственное средство Налбуфин, как и другие сильнодействующие анальгетики, следует с осторожностью применять пациентам с инфарктом миокарда, у которых возникает тошнота и рвота.

Сердечно-сосудистая система

При оценке применения лекарственного средства Налбуфин при введении анестезии сообщалось о повышении частоты брадикардии у пациентов, не получавших атропин до операции.

Травма головы

Угнетающее действие налбуфина на дыхательные пути и его способность повышать давление спинномозговой жидкости могут значительно усиливаться при уже повышенном внутричерепном давлении, вызванном травмой. Кроме того, налбуфин может вызвать спутанность сознания, миоз, рвоту и другие побочные эффекты, маскирующие клиническое течение у пациентов с травмой головы. Таким пациентам следует применять налбуфин с особой осторожностью и только в том случае, если это признано действительно необходимым.

Применение пожилым пациентам

Пожилые пациенты (возраст от 65 лет) могут иметь повышенную чувствительность к налбуфину. В целом следует соблюдать осторожность при выборе дозировки для пожилого пациента, обычно начиная с самого низкого предела диапазона дозирования, поскольку в этой популяции более высока частота снижения функции печени, почек или сердца, сопутствующего заболевания или применения других лекарственных средств.

Подавление дыхания является главным риском для пожилых пациентов, принимающих опиоиды, и возникает после введения больших начальных доз пациентам, нечувствительным к опиоидам, или при одновременном введении опиоидов с другими препаратами, подавляющими дыхание. Дозировку для пожилых пациентов следует увеличивать очень медленно.

Известно, что налбуфин в значительной степени выводится почками и риск побочных реакций выше у пациентов с нарушением функции почек. Поскольку у пожилых пациентов более вероятно снижение функции почек, следует соблюдать осторожность при выборе дозы и по возможности контролировать функцию почек.

Лабораторные исследования

Налбуфин гидрохлорид может влиять на результаты ферментных методов обнаружения опиоидов в зависимости от специфичности/чувствительности тест-системы. За более подробной информацией следует обратиться к производителю тест-системы.

Серотониновый синдром

Опиоидные анальгетики редко могут привести к потенциально опасному для жизни состоянию в результате одновременного применения серотонинергических препаратов. Необходимо сразу же обратиться за медицинской помощью при возникновении симптомов серотонинового синдрома. Следует уведомить врача о приеме или планировании приема серотонинергических препаратов (см. разделы «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий» и «Особенности применения»).

Взаимодействие с ингибиторами МАО

Необходимо избегать применения лекарственного средства налбуфина при применении любых препаратов, ингибирующих МАО. При применении Налбуфина, раствора для инъекций, не следует начинать прием ингибиторов МАО (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Запор

Возможно развитие сильного запора (см. разделы «Фармакологические свойства» и «Побочные реакции»).

Угрожающее для жизни угнетение дыхания

При применении опиоидов, даже в соответствии с рекомендациями, сообщалось о серьезных, угрожающих жизни или даже летальных случаях угнетения дыхания. Подавление дыхания, если его сразу не распознать и не начать необходимую терапию, может привести к остановке дыхания и смерти. Лечение угнетения дыхания может включать тщательное наблюдение, поддерживающие меры, а также применение антагонистов опиоидных рецепторов в зависимости от клинического состояния пациента (см. раздел «Передозировка»). Задержка углекислого газа (СО2) в результате вызванного опиоидными анальгетиками угнетения дыхания может усилить седативный эффект опиоидных анальгетиков.

Хотя серьезное, угрожающее жизни угнетение дыхания, которое также может привести к летальному исходу, может возникнуть в любой момент в течение применения Налбуфина, наибольший риск наблюдается в начале терапии или после повышения дозы. Пациентов следует тщательно контролировать при угнетении дыхания, особенно в течение первых 24-72 часов после начала терапии и после повышения дозы Налбуфина.

Для уменьшения риска подавления дыхания важное значение имеет дозировка и разведение лекарственного средства Налбуфин (см. «Способ применения и дозы»). Неправильный расчет дозы налбуфина при переводе пациента из другого опиоидного препарата может привести к передозировке первой дозы с летальным исходом.

Опиоидные анальгетики могут привести к нарушению функции дыхания во сне, включая центральное апноэ во сне и гипоксемию во сне. Применение опиоидных анальгетиков дозозависимым образом повышает риск центрального апноэ во сне. Для пациентов, предъявляющих жалоб и на центральное апноэ во сне, следует рассмотреть возможность уменьшения дозы опиоидных анальгетиков с использованием наилучших практик постепенного уменьшения дозы (см. «Способ применения и дозы»).

Риски, связанные с совместным применением гидрохлорида налбуфина с бензодиазепинами или другими депрессантами ЦНС

При совместном применении лекарственного средства Налбуфин с бензодиазепинами или другими препаратами, подавляющими ЦНС (например, седативные препараты/снотворные небензодиазепинового ряда, анксиолитики, транквилизаторы, миорелаксанты, общие анестетики, нейролептики, или другие опииоидные анальгетики, алкоголь), возможны глубокая седация, угнетение дыхания и летальное последствие. В связи с этими рисками назначение гидрохлорида налбуфина для совместного приема с этими препаратами следует ограничить пациентами, для которых альтернативные методы лечения неадекватны.

В рамках обсервационных исследований доказано, что совместный прием опиоидных анальгетиков и бензодиазепинов повышает риск смертности в связи с приемом лекарственных средств по сравнению с применением опиоидных анальгетиков. В связи с подобными фармакологическими свойствами целесообразно ожидать подобных рисков при совместном применении других препаратов, подавляющих ЦНС, с опиоидными анальгетиками (см. Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий).

В случае принятия решения о назначении бензодиазепина или другого препарата, подавляющего ЦНС, совместно с опиоидным анальгетиком рекомендуется назначать наименьшую эффективную дозу в течение кратчайшего периода совместного приема. Пациентам, уже получающим опиоидный анальгетик, рекомендуется назначать более низкую начальную дозу бензодиазепина или другого препарата, подавляющего ЦНС, чем та, которую назначают без опиоидного анальгетика, и постепенно повышать ее в соответствии с клиническим эффектом. При назначении опиоидного анальгетика пациенту, уже применяющему бензодиазепин или другой препарат, подавляющий ЦНС, назначают более низкую начальную дозу опиоидного анальгетика и постепенно повышают ее в соответствии с клиническим эффектом. Пациентов следует тщательно контролировать наличие симптомов угнетения дыхания и седации.

Пациенты и лица, которые за ними ухаживают, следует проинформировать о риске угнетения дыхания и седации при применении лекарственного средства Налбуфин с бензодиазепинами или другими препаратами, подавляющими ЦНС, включая алкоголь и запрещенные наркотики. Следует проинформировать пациентов о необходимости воздержания от управления автомобилем или управления сложными механизмами, пока эффект от совместного применения налбуфина гидрохлорида с бензодиазепином или другими препаратами, подавляющими ЦНС, не будет определен. Необходимо проверять пациентов относительно риска развития нарушений, связанных с использованием субстанции, включая злоупотребление и неправильное применение опиоидных анальгетиков, и сообщать их о риске передозировки и смерти через дополнительный прием препаратов, подавляющих ЦНС, включая алкоголь и запрещенные наркотики (см. раздел «В.

Угрожающее жизнь угнетение дыхания у пациентов с хронической болезнью легких или у пациентов пожилого возраста (возрастом от 65 лет), пациентов с кахексией или ослабленных пациентов

Применение Налбуфина, раствора для инъекций, пациентам с острой или тяжелой бронхиальной астмой в неконтролируемых условиях или при отсутствии реанимационного оборудования противопоказано.

Пациенты с хронической болезнью легких

Пациенты со значительной степенью хронической обструктивной болезни легких или легочным сердцем, а также пациенты со значительно сниженной емкостью легких, гипоксией, гиперкапнией или существующим угнетением дыхания имеют повышенный риск снижения активности дыхательного центра, включая апноэ, даже при применении лекарственного средства.

Пациенты пожилого возраста, с кахексией или ослабленные пациенты

Угрожающее угнетение дыхания наиболее вероятно у пациентов пожилого возраста, пациентов с кахексией или ослабленных пациентов из-за возможных изменений фармакокинетических параметров или изменения клиренса по сравнению с более молодыми и здоровыми пациентами. Таких пациентов следует тщательно контролировать, особенно в начале лечения, при повышении дозы лекарственного средства Налбуфин и совместном его приеме с другими препаратами, вызывающими угнетение дыхательной функции. В качестве альтернативы для таких пациентов следует рассмотреть применение неопиоидных анальгетиков.

У пациентов пожилого возраста может наблюдаться повышенная чувствительность к гидрохлориду налбуфина. В целом рекомендуется тщательно подбирать дозу для пациентов пожилого возраста, обычно начиная с наименьшей дозы в соответствии с большей частотой снижения функции печени, почек или сердца, сопутствующих заболеваний и приема других препаратов.

Известно, что налбуфин в основном выводится почками, риск побочных реакций на этот препарат может быть выше у пациентов с нарушением функции почек. Поскольку вероятность снижения функции почек выше у пожилых людей, необходимо тщательно подбирать дозу, также может потребоваться контроль функции почек.

Недостаточность коры надпочечников

При применении опиоидных анальгетиков сообщалось о недостаточности коры надпочечников, чаще при применении препарата более 1 месяца. Проявления недостаточности коры надпочечников могут включать неспецифические симптомы и признаки, включая тошноту, рвоту, анорексию, усталость, слабость, головокружение и снижение АД. При подозрении на недостаточность коры надпочечников диагноз следует подтвердить как можно скорее путем проведения диагностических испытаний. В случае диагностирования недостаточности коры надпочечников лечение проводят физиологическими заместительными дозами кортикостероидов. Пациентам постепенно прекращают применение опиоидных анальгетиков, чтобы дать функциям коры надпочечников возобновиться, и продолжают терапию кортикостероидами до полного восстановления функции надпочечников. Можно попытаться перейти на другие опиоидные анальгетики, поскольку сообщалось о нескольких случаях перехода на другой опиоидный анальгетик без рецидива недостаточности коры надпочечников. Из имеющихся данных неизвестно, какие именно опиоидные анальгетики более вероятно связаны с недостаточностью коры надпочечников.

Тяжелая гипотензия

Налбуфин, раствор для инъекций, может вызвать тяжелую гипотензию, включая ортостатическую гипотензию и синкопе, у амбулаторных пациентов. Существует повышенный риск у пациентов, у которых возможность поддерживать АД уже была нарушена из-за снижения объема крови или совместного применения определенных препаратов, подавляющих ЦНС, например фенотиазины или общие анестетики (см. Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий). Этих пациентов следует контролировать по признакам пониженного АД после начала приема или после повышения дозы лекарственного средства Налбуфин. У пациентов с циркуляторным шоком гидрохлорид налфубина может вызвать расширение сосудов, что в дальнейшем может привести к уменьшению сердечного выброса и снижению артериального давления. Следует избегать применения лекарственного средства. Налбуфин пациентам с циркуляторным шоком.

Риск при применении налбуфина гидрохлорида пациентам с повышенным внутричерепным давлением, опухолями мозга, черепно-мозговой травмой или нарушениями сознания

У пациентов, подверженных внутричерепным эффектам задержки СО2 (например, пациенты с признаками или повышенным внутричерепным давлением или опухолями мозга), лекарственное средство Налбуфина может уменьшить активность дыхательного центра, а связанная с этим задержка СО2 может в дальнейшем привести к повышению внутричерепного давления. Таких пациентов следует контролировать наличие признаков седации и угнетения дыхания, особенно в начале применения препарата.

Опиоидные анальгетики могут скрывать клиническое течение болезни у пациентов с черепно-мозговой травмой. Следует избегать применения лекарственного средства налбуфина при нарушении сознания или коме.

Риск при применении налбуфина гидрохлорида пациентам с желудочно-кишечными заболеваниями

Налбуфин, раствор для инъекций, противопоказан пациентам с известной или подозреваемой обструкцией желудочно-кишечного тракта, включая паралитическую кишечную непроходимость.

Налбуфин гидрохлорид может вызвать спазмы сфинктера Одди. Опиоидные анальгетики могут вызвать повышение уровня амилаз в сыворотке крови. Пациентам с заболеваниями желчных протоков, включая острый панкреатит, следует контролировать ухудшение симптомов.

Повышенный риск судорог у пациентов с судорожными расстройствами

Налбуфин может повысить частоту судорог у пациентов с судорожными расстройствами и может повысить риск судорог при других клинических условиях, ассоциированных с судорогами. Пациентов с судорожными расстройствами в анамнезе следует контролировать ухудшение контроля судом во время терапии налбуфином.

Злоупотребление лекарственными средствами и медикаментозная зависимость

Злоупотребление

Лекарственное средство Налбуфин содержит гидрохлорид налбуфина, который является предметом злоупотребления, неправильного применения, зависимости и незаконной перепродажи.

Все пациенты, получающие лечение опиоидными анальгетиками, нуждаются в тщательном контроле симптомов злоупотребления и зависимости, поскольку применение опиоидных анальгетиков несет в себе риск зависимости даже при надлежащем медицинском применении.

Злоупотребление рецептурным препаратом умышленно: не с целью лечения, даже если это случается один раз, а для получения психологических и физиологических эффектов.

Медикаментозная зависимость представляет собой совокупность поведенческих, когнитивных и физиологических явлений, развивающихся после повторного применения субстанции и включает сильное желание принять препарат, тяжесть контроля его использования, продление его приема, несмотря на вредные последствия, больший приоритет приема препарата, а не другим видам деятельности и обязанностям, а также другим видам деятельности и обязанные симптомы отмены.

Поведение, нацеленное на «поиск препарата», привычно для людей с нарушениями, связанными с приемом субстанции. Тактика «поиска препарата» включает срочные звонки или визиты ближе к концу рабочего дня, отказ от прохождения надлежащего обследования, анализов или направления к специалисту, «потерю» рецептов, подделку рецептов, нежелание предоставлять предварительную медицинскую документацию или контактную информацию другим врачам, оказывающим медицинскую помощь. Среди людей, страдающих медикаментозной зависимостью, и людей, страдающих нелеченной зависимостью, часто посещение нескольких врачей для получения дополнительных рецептов. Беспокойство достижением адекватного обезболивания может быть надлежащим поведением у пациентов с недостаточной обезболивающей терапией.

Злоупотребление и зависимость являются отдельными понятиями и отличаются от физической зависимости и терпимости. Врачи должны знать, что не у всех зависимых зависимость может сопровождаться толерантностью и симптомами физической зависимости. Кроме того, злоупотребление опиоидными анальгетиками возможно в случае отсутствия подлинной зависимости.

Налбуфин гидрохлорид, раствор для инъекций, как и другие опиоидные анальгетики, может попадать в запрещенные каналы дистрибуции для использования не по медицинскому назначению.

Соответствующие меры, помогающие ограничить злоупотребление опиоидными анальгетиками, включают надлежащую оценку пациента, надлежащие практики выдачи рецептов, периодическую оценку терапии, а также надлежащую выдачу и хранение.

Специфические риски, связанные со злоупотреблением гидрохлоридом налбуфином

Злоупотребление гидрохлоридом налбуфина несет в себе риск передозировки и смерти. Риск повышается при злоупотреблении налбуфином гидрохлоридом и алкоголем или другими препаратами, подавляющими ЦНС.

Злоупотребление парентеральными препаратами обычно связано с передачей инфекционных заболеваний, например гепатита и ВИЧ.

Зависимость

При продолжительной терапии опиоидными анальгетиками может развиться как толерантность, так и зависимость. Толерантность – необходимость повышения дозы опиоидных анальгетиков для поддержания определенного эффекта, например обезболивания (при отсутствии прогрессирования заболевания или других внешних факторов). Толерантность может быть вызвана как желаемыми, так и побочными эффектами лекарственных средств и для различных эффектов развивается по-разному.

Физическая зависимость приводит к развитию симптомов отмены после внезапного прекращения применения или значительного уменьшения дозы препарата. Синдром отмены также можно уменьшить с помощью препаратов с антагонистической активностью к опиоидным рецепторам (например, налоксон, налмефен), аналгетикам, относящимся к классу агонистов-антагонистов опиоидных рецепторов (пентазоцин, буторфанол, налбуфин), или частичным. Клинически значимая степень физической зависимости может проявиться только через несколько дней или даже недель непрерывного приема опиоидных анальгетиков.

Не рекомендуется внезапно прекращать применение гидрохлорида налбуфина (см. раздел «Способ применения и дозы»). Если пациент с физической зависимостью внезапно прекращает применение лекарственного средства налбуфином, у него может возникнуть синдром отмены. Некоторые или все последующие симптомы могут характеризовать этот синдром: беспокойство, слезотечение, ринорея, зевота, повышенная потливость, озноб, боли в мышцах и мидриаз. Также могут развиваться другие признаки и симптомы, включая раздражительность, беспокойство, боль в спине, боль в суставах, слабость, спазм мышц живота, бессонницу, тошноту, анорексию, рвоту, диарею или повышение артериального давления, частоту дыхательных движений или пульс.

Дети, рожденные от женщин, имеющих физическую зависимость от опиоидных анальгетиков, также страдают физической зависимостью и могут иметь осложнения дыхания и симптомы отмены.

Отмена препарата

Применение Налбуфина, раствора для инъекций, смешанного опиоидного анальгетика группы агонистов-антагонистов опиатных рецепторов, пациентам, применяющим анальгетик, являющийся полным агонистом опиатных рецепторов, может привести к снижению анальгетического эффекта и/или спровоцировать симптомы. Следует избегать одновременного применения лекарственного средства налбуфина с аналгетиком, который является полным агонистом опиоидных рецепторов.

При отмене лекарственного средства Налбуфин у физически зависимых пациентов дозу следует снижать постепенно (см. раздел «Способ применения и дозы»). Таким пациентам не следует резко прекращать применение данного лекарственного средства.

Лекарственное средство Налбуфин может влиять на умственные или физические способности, необходимые для осуществления потенциально опасной деятельности, например, при управлении автотранспортом или работе с механизмами. Необходимо отказаться от вождения автотранспорта или работы с опасными механизмами.

Наблюдения за пациентом продолжают до полного исчезновения побочных действий гидрохлорида налбуфина, которые могут повлиять на способность управлять автотранспортом или работать с другими потенциально опасными механизмами.

Беременность

Исследования на людях не проводились. Налбуфин проникает через плацентарный барьер и противопоказан беременным женщинам.

Длительное применение опиоидных анальгетиков во время беременности может привести к неонатальному синдрому отмены. Неонатальный синдром отмены опиоидов может быть опасным для жизни.

Для человека потенциальный риск серьезных врожденных пороков и выкидыша в указанной популяции неизвестен. На всех сроках беременности существует потенциальный риск врожденных пороков, выкидыша или других неблагоприятных последствий. Беременным женщинам, принимающим опиоиды, не следует резко прекращать прием лекарства, поскольку это может вызвать осложнения беременности, такие как выкидыш или мертворождение. Снижение дозы должно быть медленным и под наблюдением врача, чтобы избежать серьезных побочных эффектов для плода.

В репродуктивных исследованиях на животных налбуфин снижал выживаемость и массу тела детенышей при введении самкам крыс на позднем сроке беременности и в период лактации 1,7-кратной максимальной рекомендуемой дозы для человека, а также при введении препарата самкам и самцам крыс как до спаривания, так и в течение беременности. Ни у крыс, ни у кроликов не наблюдалось дефектов развития при введении препарата в 6,1- и 3,9-кратных максимальных рекомендованных дозах для человека соответственно (см. данные исследований на животных).

Оценочный фоновый риск серьезных врожденных дефектов и выкидыша для данного вида неизвестен. Для всех беременностей характерен фоновый риск возникновения врожденных дефектов, срыва или других неблагоприятных исходов.

Неблагоприятные реакции у плода/новорожденного

Сообщалось о случаях тяжелой брадикардии плода при применении гидрохлорида налбуфина во время родов. Налоксон может нейтрализовать эти эффекты. Хотя данные о возникновении брадикардии плода на более ранних сроках беременности отсутствуют, ее возникновение возможно.

Применение во время родов

Налбуфин в значительном количестве быстро проникает через плацентарный барьер, соотношение содержания препарата в крови плода и матери варьируется от 1:0,37 до 1:6. Побочные действия на плод и новорожденного, о которых сообщалось после введения налбуфина матери во время родов, включали брадикардию плода, угнетение дыхания при рождении, апноэ, цианоз и гипотонию. Некоторые из этих эффектов были угрожающими жизни. Введение налоксона матери во время родов в некоторых случаях нормализовало такое действие препарата. Сообщалось о тяжелой и затяжной брадикардии плода. Зафиксированы случаи необратимого неврологического поражения, связывающегося с брадикардией плода. Также сообщалось о синусоидальном пульсе плода, связанном с применением налбуфина. Налбуфин следует применять при родах только при наличии четких показаний и только тогда, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для ребенка. В случае применения налбуфина матерям новорожденных следует контролировать по поводу угнетения дыхания, апноэ, брадикардии и аритмий.

Опиоидные анальгетики проникают через плацентарный барьер и могут вызвать угнетение дыхания и психофизиологические эффекты у новорожденных. Для нейтрализации угнетения дыхания у новорожденных, вызванного опиоидными анальгетиками, налицо должен быть антагонист опиатных рецепторов, например налоксон. Не рекомендуется применять Налбуфин, раствор для инъекций, беременным женщинам во время или непосредственно перед родами, когда больше подходят другие методы обезболивания. Опиоидные анальгетики, включая Налбуфин, могут продлить роды путем временного уменьшения силы, длительности и частоты сокращений матки. Однако этот эффект не является стабильным и может быть нейтрализован путем повышения степени вскрытия шейки матки, что может снизить продолжительность родов. Новорожденных, которые попадали под влияние опиоидных анальгетиков во время родов, следует контролировать по поводу симптомов глубокой седации и угнетения дыхания.

Период кормления грудью

Поскольку опиоиды могут проникать через плацентарный барьер и выделяться с грудным молоком, Налбуфин, раствор для инъекций противопоказан кормящим женщинам и не рекомендуется использовать во время схваток и родов, если, по мнению врача, потенциальная польза не перевешивает риски. У ребенка может возникнуть угрожающее жизни угнетение дыхания, если матери вводят опиоиды. Необходимо наличие налоксона в быстрой доступности. Младенцы, матери которых во время кормления грудью принимают налбуфин, должны находиться под наблюдением чрезмерного седативного эффекта и угнетения дыхания.

Если женщина в период кормления грудью прекращает прием опиоидных анальгетиков или во время приема опиоидных анальгетиков прекращает грудное вскармливание, у младенцев могут возникать симптомы отмены.

Репродуктивная функция

Длительное употребление опиоидов может быть причиной снижения уровня половых гормонов с такими симптомами как низкое либидо, эректильная дисфункция или бесплодие.

Лекарственное средство Налбуфин в качестве дополнительного средства при введении в общий наркоз вводят специалисты, прошедшие специальную подготовку по внутривенному введению препаратов для анестезии и оказанию помощи при побочных действиях сильных опиоидных анальгетиков на дыхательную систему.

В наличии должны быть налоксон, реанимационное оборудование, инструменты интубации, а также кислород.

Режим дозирования устанавливается для каждого пациента отдельно с учетом интенсивности болевого синдрома у пациента, ответа пациента на лечение, предыдущего опыта лечения анальгетиками, а также факторов риска для развития зависимости, злоупотребления и неправильного применения (см. раздел «Особенности применения»).

Следует тщательно следить за развитием у пациента подавление дыхания, особенно в первые 24-72 часа от начала терапии и после повышения дозы Налбуфина, раствора для инъекций, а также соответствующим образом корректировать дозу (см. раздел «Особенности применения»).

Парентеральные препараты перед применением следует визуально проверять на наличие механических включений и изменения цвета, если контейнер позволяет.

Начальная доза

Обычная рекомендованная дозировка для взрослых составляет 10 мг для пациента с массой тела 70 кг. Препарат вводят подкожно, внутримышечно или внутривенно; При необходимости препарат в этой дозе можно вводить с интервалом в 3-6 часов. Дозу следует корректировать в соответствии с интенсивностью болевого синдрома, физического состояния пациента, а также других препаратов, которые пациент может применять (см. раздел «Особенности применения»). Для пациентов, у которых отсутствует толерантность к препарату, рекомендуемая максимальная однократная доза составляет 20 мг, а максимальная общая суточная доза составляет 160 мг.

Применение Налбуфина, раствора для инъекций, как дополнительного препарата для сбалансированного наркоза, требует применения больших доз, чем рекомендуется, для обезболивания. Индукционные дозы гидрохлорида налбуфина составляют от 0,3 мг/кг до 3 мг/кг в/в, которые вводят в течение 10-15 минут с поддерживающими дозами от 0,25 мг/кг до 0,5 мг/кг, которые вводят отдельными внутривенными инъекциями. Применение лекарственного средства Налбуфин может сопровождаться угнетением дыхания, которое может быть нейтрализовано антагонистом опиатных рецепторов гидрохлоридом налоксона.

Постепенное повышение дозы и поддерживающая терапия

В каждом частном случае проводят постепенное повышение дозы лекарственного средства Налбуфин до дозы, что обеспечивает адекватное обезболивание и минимизирует побочные реакции. Рекомендуется непрерывная проверка пациентов, применяющих гидрохлорид налбуфина, для оценки поддержания обезболивающего эффекта, а также относительной частоты побочных реакций, а также контроль за развитием зависимости, злоупотребления или ненадлежащего применения препарата (см. Особенности применения). Частая коммуникация между врачом, выписывающим рецепты, другими членами медицинской команды, пациентом, а также наблюдателем/семьей в период изменений в потребностях в аналгетиках, включая начальное повышение дозы, очень важна.

Если интенсивность боли повышается после стабилизации дозы, следует попытаться идентифицировать источник усиления боли перед повышением дозы гидрохлорида налбуфина. При наличии неприемлемых побочных реакций, связанных с применением опиоидных анальгетиков, следует рассмотреть возможность снижения дозы. Проводят коррекцию дозы для достижения надлежащего баланса между обезболиванием и побочными реакциями, вызванными опиоидными анальгетиками.

Отмена препарата Налбуфин

Если пациент, регулярно применявший лекарственное средство Налбуфин и у которого могла развиться физическая зависимость, больше не нуждается в его применении, дозу уменьшают постепенно на 25-50% каждые 2-4 дня и проводят тщательный контроль признаков и симптомов синдрома отмены. Если у пациента возникают такие признаки или симптомы, дозу повышают до прежнего уровня и снижение проводят еще медленнее, увеличивая интервал между снижениями дозы или уменьшая процент, на который снижается доза, или используют оба варианта. Не следует внезапно прекращать применение лекарственного средства Налбуфин у пациентов с физической зависимостью (см. раздел «Особенности применения»).

Безопасность и эффективность препарата у детей младше 18 лет не определялись.

Клинические признаки

Острая передозировка Налбуфином, раствором для инъекций, может проявляться угнетением дыхания или дисфорией. Острая передозировка лекарственным средством Налбуфин, как и другими опиоидными анальгетиками или препаратами, подавляющими ЦНС, может проявляться угнетением дыхания, сонливостью, прогрессирующей к ступору или коме, дряблостью скелетных мышц, холодной липкой кожей, сужением легких болезней. ной или полной обструкцией дыхательных путей, атипичным храпом и летальным исходом. При гипоксии в результате передозировки наблюдается выраженный мидриаз, а не миоз.

Лечение передозировки

В случае передозировки, прежде всего, следует восстановить проходимость и защиту дыхательных путей, а также, при необходимости, обеспечить вспомогательную или контролируемую искусственную вентиляцию легких. При оказании помощи при циркуляторном шоке и отеке легких используют другие поддерживающие меры (включая применение кислорода и вазопрессоров). Остановка сердца или аритмия потребуют более сложных методов поддержания жизненных функций.

Антагонисты опиоидных рецепторов налоксон или налмефен являются специфическими антидотами при подавлении дыхания в результате передозировки опиоидными анальгетиками. Для лечения клинически значимого ингибирования дыхания или недостаточности кровообращения в результате передозировки Налбуфином, раствором для инъекций, применяют антагонисты опиоидных рецепторов. Антагонисты опиоидных рецепторов не следует применять без клинически значимых угнетений дыхания или недостаточности кровообращения, возникающих в результате передозировки лекарственного средства налбуфина.

Поскольку ожидается, что продолжительность нейтрализации действия опиоидных анальгетиков меньше, чем действие налбуфина, пациент должен находиться под тщательным контролем до полного восстановления спонтанного дыхания. Если ответ на антагонист опиоидных рецепторов субоптимальный и очень короткий по своему характеру, вводят дополнительную дозу антагониста.

У пациента, страдающего физической зависимостью от опиоидных анальгетиков, введение обычной рекомендуемой дозы антагониста приведет к острому синдрому отмены. Тяжесть симптомов отмены зависит от степени физической зависимости и дозы введенного антагониста. В случае принятия решения о лечении серьезного угнетения дыхания у пациента с физической зависимостью введение антагониста проводят с осторожностью, начиная с меньшей дозы по сравнению с обычной дозой антагониста, постепенно ее повышая.

Седативный эффект

Седативный эффект — частый побочный эффект опиоидных анальгетиков, особенно у людей, ранее не принимавших опиоиды. Седативный эффект также может происходить отчасти из-за того, что пациенты обычно восстанавливают силы от длительной усталости после облегчения постоянной боли. У большинства пациентов развивается резистентность к седативным эффектам опиоидов в течение 3–5 дней, и, если седативный эффект не тяжелый, не требуется никакого лечения, кроме успокоения. Если чрезмерный седативный эффект сохраняется более нескольких дней, дозу опиоидов следует снизить и исследовать альтернативные причины. Некоторые: одновременное лечение депрессантами ЦНС, печеночная или почечная дисфункция, метастазы в мозг, гиперкальциемия и дыхательная недостаточность. После уменьшения дозы ее можно осторожно увеличить снова через три или четыре дня, если очевидно, что боль плохо контролируется. Головокружение и неустойчивость могут быть вызваны постуральной гипотензией, особенно у пожилых или ослабленных пациентов. Эти проявления могут уменьшиться, если пациент ляжет.

Тошнота и рвота

Тошнота является частым побочным эффектом в начале терапии опиоидными анальгетиками и, как полагают, возникает в результате активации хеморецепторной триггерной зоны, стимуляции вестибулярного аппарата и задержки стула желудка. Частота тошноты снижается после продолжения лечения опиоидными анальгетиками. При назначении опиоидной терапии при хронической боли следует рассмотреть также возможность обычного назначения противорвотного средства. У онкобольных пациентов исследование тошноты должно включать такие причины как запор, непроходимость кишечника, уремию, гиперкальциемию, гепатомегалию, опухолевую инвазию брюшного сплетения и одновременное применение препаратов с эметогенными свойствами. Постоянная тошнота, не уменьшающаяся при уменьшении дозы, может быть вызвана опиоидным стазом желудка и может сопровождаться другими симптомами, включая анорексию, ощущение быстрого насыщения, рвоту и переполнение желудка. Эти симптомы подвергаются хроническому лечению желудочно-кишечными прокинетическими препаратами.

Запор

Практически у всех пациентов возникает запор при постоянном приеме опиоидов. У некоторых пациентов, особенно у пожилых людей или у прикованных к постели, может произойти закупорка каловых масс. Важно предупредить об этом пациентов и установить соответствующий режим управления кишечником в начале длительной опиоидной терапии. При необходимости следует использовать стимулирующие слабительные лекарственные средства и другие меры. Поскольку каловый завал может проявляться в виде диареи переполнения, у пациентов, получающих опиоидную терапию, следует исключить запор до начала лечения диареи.

В клинических исследованиях с участием 1066 пациентов, которым применяли гидрохлорид налбуфина, наиболее часто побочным действием препарата была седация, которая наблюдалась у 381 пациента (36%).

К менее частым реакциям относятся: повышенная потливость/липкий пот – 99 пациентов (9%), тошнота/рвота – 66 пациентов (6%), головокружение/вертиго – 58 пациентов (5%), сухость во рту – 44 пациента (4%), головная боль – 27 пациентов (2%).

Другие побочные действия (частота ≤ 1%) включают:

Со стороны ЦНС: нервозность, депрессия, беспокойство, плач, эйфория, ощущение покачивания, враждебность, необычные сны, спутанность сознания, потеря сознания, галлюцинации, дисфория, чувство тяжести, онемение, покалывание, чувство нереальности. Психотомиметические эффекты, например, ощущение нереальности, деперсонализации, забвения, дисфории и галлюцинации наблюдаются реже, чем при приеме пентазоцина.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: гипертензия, гипотензия, брадикардия, тахикардия.

Со стороны желудочно-кишечного тракта: спазмы, диспепсия, горечь во рту.

Со стороны дыхательной системы: угнетение, диспноэ, астма.

Со стороны кожи: зуд, жжение, крапивница.

Другое: усложнение речи, императивные позывы к мочеиспусканию, размытость зрения, приливы и теплоты.

Аллергические реакции: сообщалось об анафилактических/анафилактоидных реакциях и других серьезных реакциях гиперчувствительности после применения налбуфина, которые могут потребовать немедленного поддерживающего медицинского лечения.

Такие реакции могут включать в себя шок, респираторный дистресс, остановку дыхания, брадикардию, остановку сердца, гипотензию или отек гортани. Некоторые из этих аллергических реакций могут быть угрожающими жизни. Другие реакции аллергического типа, о которых сообщалось, включают стридор, бронхоспазм, свистящее дыхание, отеки, сыпь, зуд, тошноту, рвоту, диафорез, слабость, дрожь.

Данные о пострегистрационном применении препарата

При применении налбуфина в пострегистрационный период наблюдались следующие побочные действия: боль в животе, пирексия, снижение или потеря сознания, сонливость, тремор, беспокойство, отек легких, возбуждение, судороги, реакции в месте инъекции, например боль, отек, покраснение, жжение. Зафиксирован летальный случай вследствие тяжелой аллергической реакции на гидрохлорид налбуфина. Сообщалось о смерти плода при введении женщинам гидрохлорида налбуфина во время родов.

Поскольку сообщения предоставлялись добровольно от неопределенного количества пациентов, не всегда можно достоверно оценить частоту их возникновения или установить причинную связь этих симптомов с приемом препарата.

Дефицит андрогенов

Хроническое употребление опиоидов может влиять на гипоталамо-гипофизарно-гонадную ось, приводя к дефициту андрогенов, который может проявляться в виде низкого либидо, импотенции, эректильной дисфункции, аменореи или бесплодия. Причинная роль опиоидов в клиническом синдроме гипогонадизма неизвестна, поскольку в исследованиях, проведенных на сегодняшний день, различные медицинские, физические факторы, образ жизни и факторы стресса, которые могут влиять на уровне гонадных гормонов, не контролировались должным образом. Пациенты с симптомами андрогенной недостаточности должны пройти лабораторное обследование.

Серотониновый синдром

Сообщалось о случаях серотонинового синдрома, который является потенциально угрожающим жизни состоянием, при совместном применении опиоидных анальгетиков с серотонинергическими препаратами.

Недостаточность коры надпочечников

Зафиксировано возникновение недостаточности коры надпочечников при применении опиоидов, частота которых повышалась после применения препарата в течение более 1 месяца.

Канцерогенетическое, мутагенное влияние и влияние на репродуктивную функцию

Канцерогенез

Долгосрочные испытания на крысах (24 месяца) и мышах (19 месяцев), которым перорально применяли налбуфина гидрохлорид в дозах до 200 мг/кг (12-кратная максимальная рекомендованная доза для человека) и 200 мг в сутки (6-кратная максимальная рекомендуемая доза для человека).

Мутагенность

Налбуфин гидрохлорид приводил к повышению частоты мутаций в анализе на модели лимфомы мышей. Налбуфин гидрохлорид не проявлял мутагенной активности в тесте Эймса с использованием четырех штаммов бактерий, в исследовании на яйцеклетках китайского хомяка с использованием ГГФРТ или в исследовании на сестринский хроматидный обмен. В микроядерном исследовании на мышах или в исследовании цитогенности на костном мозге крыс кластогенная активность не наблюдалась.

Воздействие на репродуктивную функцию

Самкам крыс начали вводить гидрохлорид налбуфина за 15 дней до спаривания и продолжали введение препарата до 20 дня лактации путем подкожного введения препарата в дозах 14 мг/кг/сутки, 28 мг/кг/сутки или 56 мг/кг/сутки (0,85-, 0,4-0,4 0 мг/сут, рассчитанная по площади поверхности тела, соответственно). Самцам крыс гидрохлорид налбуфина вводили через желудочный зонд в тех же дозах за 60 дней до спаривания и в течение периода спаривания. Негативного влияния на репродуктивную функцию самцов и самок крыс обнаружено не было.

Сообщения о подозреваемых нежелательных реакциях

Сообщения о подозреваемых нежелательных реакциях после регистрации лекарственного средства имеют большое значение. Это позволяет вести мониторинг соотношения пользы/риска применения лекарственного средства. Специалисты отрасли здравоохранения должны сообщать о любых подозреваемых нежелательных реакциях с помощью государственной системы фармаконадзора.

2 года.

Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °С. Хранить в недоступном для детей месте.

По 2 мл в ампуле, по 5 ампул в блистере, по 1 блистеру в пачке.

По рецепту.

Частное акционерное общество "Лекхим-Харьков".

Украина, 61115, Харьковская обл., город Харьков, улица Северина Потоцкого, дом 36

Инструкция лекарственного средства взята из официального источника — Государственного реестра лекарственных средств Украины.