Карбалекс ретард таблетки по 600 мг, 100 шт.

действующее вещество: карбамазепин;

1 таблетка Карбалекс 600 мг ретард содержит карбамазепина 600 мг;

вспомогательные вещества: аммонийно-метакрилатный сополимер (тип А), метакрилатного сополимера дисперсия, кремния диоксид коллоидный, магния стеарат, тальк, натрия крахмала (тип А), целлюлоза микрокристаллическая.

Таблетки пролонгированного действия.

Основные физико-химические свойства: Карбалекс 600 мг ретард - белого или почти белого цвета вытянутые таблетки с другом насечкой с обеих сторон.

Противоэпилептические средства. Карбамазепин. Код АТX N03A F01.

Как противосудорожное средство карбамазепин эффективен при фокальных (парциальных) судорожных припадках (простых и комплексных), сопровождающихся или не сопровождаются вторичной генерализацией, при генерализованных тонико-клонических судорожных припадках, а также при комбинации указанных типов приступов.

В клинических исследованиях при применении карбамазепина в качестве монотерапии у пациентов с эпилепсией (особенно у детей и подростков) была отмечена психотропное действие препарата, частично проявлялась положительным влиянием на симптомы тревожности и депрессии, а также снижением раздражительности и агрессивности. По данным некоторых исследований, влияние карбамазепина на когнитивную функцию и психомоторные показатели зависело от дозы и был или сомнительным, или отрицательным. В других исследованиях был отмечен положительное влияние препарата на показатели, характеризующие внимание, способность к обучению и запоминанию.

Как нейротропный средство карбамазепин эффективен при некоторых неврологических заболеваниях: так, например, он предотвращает болевым приступам при идиопатической и вторичной невралгии тройничного нерва. Кроме того, карбамазепин применяется для облегчения нейрогенной боли при различных состояниях, в том числе при сухотке спинного мозга, посттравматических парестезиях и постгерпетической невралгии. При синдроме алкогольной абстиненции карбамазепин повышает порог судорожной готовности (который при этом состоянии снижен) и уменьшает выраженность клинических проявлений синдрома, таких как возбудимость, тремор, нарушение походки. У больных несахарный диабет центрального генеза карбамазепин уменьшает диурез и чувство жажды.

Подтверждено, что как психотропное средство карбамазепин эффективен при: лечении острых маниакальных состояний; поддерживающем лечении биполярных аффективных (маниакально-депрессивных) расстройств (как в качестве монотерапии, так и в комбинации с нейролептическими средствами, антидепрессантами или препаратами лития) шизоаффективных психозах; маниакальных психозах, при которых он применяется в комбинации с нейролептиками; а также при острой полиморфной шизофрении (rapid cycling episodes). Механизм действия карбамазепина - активного вещества препаратов Карбалекс 300 мг ретард и Карбалекс 600 мг ретард - выяснен лишь частично. Карбамазепин стабилизирует мембраны слишком возбужденных нервных волокон, ингибирует возникновение повторных нейрональных разрядов и снижает синаптическое проведения возбуждающих импульсов. Установлено, что главным механизмом действия препарата является предотвращение повторного образования натрийзалежних потенциалов действия в деполяризована нейронах путем блокады натриевых каналов. Противосудорожное действие препарата в основном обусловлена ​​снижением высвобождения глутамата и стабилизацией мембран нейронов, тогда как антиманиакальний эффект может быть обусловлен угнетением метаболизма допамина и норадреналина.

После приема внутрь карбамазепин почти полностью всасывается из желудочно-кишечного тракта. С max при однократном приеме достигается через 12 часов. Связь с белками крови - 70-80%. В спинномозговой жидкости и слюне образуется концентрация, пропорционально доли несвязанной с белками активного вещества (20-30%). Проникает в грудное молоко (25-60% от уровня в плазме) и через плацентарный барьер. Объем распределения составляет 0,8-1,9 л / кг. При однократном приеме T1 / 2 - 25-65 часов; при длительном применении -8-29 часов (вследствие индукции ферментов метаболизма). У пациентов, принимающих индукторы монооксигеназной системы (фенитоин, фенобарбитал), T1 / 2 составляет 8-10 часов. Карбамазепин метаболизируется в печени и выводится преимущественно почками. Пролонгированное действие таблеток не зависит от приема пищи. При желании таблетки можно растворить в жидкости (вода, чай, апельсиновый сок, молоко) без риска потери эффекта лекарственного средства. Подавляя активность энзимов CYP-450-IIIA4 в желудке и печени, грейпфрутовый сок значительно повышает биодоступность карбамазепина.

Начало противосудорожного действия варьирует от нескольких часов до нескольких дней (иногда до 1 месяца).

• Установленая гиперчувствительность к карбамазепину или к химически подобным лекарственным средствам (например трициклических антидепрессантов) или к любому другому компоненту препарата;
• блокада;
• угнетение костного мозга в анамнезе;
• печеночная порфирия (например острая интермиттирующая порфирия, смешанная порфирия, поздняя порфирия кожи) в анамнезе;
• острая печеночная недостаточность;
• применение в комбинации с ингибиторами МАО (MAO).

Эффективность лекарственных средств, таких как пероральные коагулянты (производные кумарина), кинидин, гормональные контрацептивы, некоторые антибиотики (доксициклин), связанных с индукцией печеночных ферментов, может снизиться.

Следует избегать употребления грейпфрутового сока, который значительно повышает всасывание карбамазепина. Прием карбамазепина влияет на лабораторные показатели функционирования щитовидной железы (уровень тиреоидных гормонов).

Цитохром Р450 3А4 (CYP3A4) является основным ферментом, который катализирует образование активного метаболита карбамазепина-10,11-эпоксида. Одновременное применение ингибиторов CYP3A4 может вызывать повышение концентрации карбамазепина в плазме крови, что, в свою очередь, может приводить к развитию побочных реакций. Одновременное применение индукторов CYP3A4 может усиливать метаболизм карбамазепина, что приводит к потенциальному снижению концентрации карбамазепина в плазме крови и уменьшение терапевтического эффекта. Напротив, прекращение приема индуктора CYP3A4 может снижать скорость метаболизма карбамазепина, в результате чего уровень карбамазепина в плазме крови повышается.

Карбамазепин является мощным индуктором CYP3A4 и других ферментов фазы I и фазы II во печени, поэтому может снижать концентрации других препаратов в плазме крови, преимущественно метаболизируются CYP3A4, путем индукции их метаболизма.

Человеческая микросомальными епоксидгидролаза представляет собой фермент, ответственный за образование 10,11-трансдиолпохидних с карбамазепина-10,11-эпоксида. Одновременное назначение ингибиторов человеческой микросомальной епоксидгидролазы может привести к повышению концентрации карбамазепина-10,11-эпоксида в плазме крови.

Препараты, которые могут повышать уровень карбамазепина в плазме крови. Поскольку повышение уровня карбамазепина в плазме крови может приводить к появлению нежелательных реакций (таких как головокружение, сонливость, атаксия, диплопия), то дозировка Карбалекс 300 мг ретард и Карбалекс 600 мг ретард необходимо соответственно корректировать и / или контролировать его уровень в плазме крови при одновременном применении с нижеприведенными препаратами.

Анальгетики, противовоспалительные препараты: декстропропоксифен, ибупрофен.

Андрогены: даназол.

Антибиотики: макролидные антибиотики (например эритромицин, тролеандомицин, йозамицин, кларитромицин, ципрофлоксацин).

Антидепрессанты: дезипрамин, флуоксетин, флувоксамин, нефазодон, пароксетин, тразодон, вилоксазин.

Противоэпилептические: стирипентол, вигабатрин.

Противогрибковые средства: азолов (например итраконазол, кетоконазол, флуконазол, вориконазол). Пациентам, получающим лечение вориконазолом или итраконазолом, можно рекомендовать альтернативные противоэпилептические средства.

Антигистаминные препараты: лоратадин, терфенадин.

Антипсихотические препараты: оланзапин, локсапин, кветиапин.

Противотуберкулезные препараты: изониазид.

Противорвотные средства и препараты, устраняющие тошноту: апрепитант.

Противовирусные препараты: ингибиторы протеазы ВИЧ (например ритонавир).

Ингибиторы карбоангидразы: ацетазоламид.

Сердечно-сосудистые препараты: дилтиазем, верапамил.

Препараты для лечения заболеваний ЖКТ: циметидин, омепразол.

Миорелаксанты: оксибутинин, дантролен.

Антиагрегантными препараты: тиклопидин.

Другие ингредиенты: ниацин, грейпфрутовый сок, никотинамид (при применении взрослым в высоких дозах).

Препараты, которые могут повышать уровень активного метаболита карбамазепина-10,11-эпоксида в плазме крови.

Поскольку повышенный уровень активного метаболита карбамазепина-10,11-эпоксида в плазме крови может вызвать развитие побочных реакций (например головокружение, сонливость, атаксия, диплопию), дозировка Карбалекс 300 мг ретард и Карбалекс 600 мг ретард необходимо соответственно корректировать и / или контролировать уровень препарата в плазме крови, если Карбалекс 300 мг ретард и Карбалекс 600 мг ретард принимать одновременно с такими препаратами локсапин, кветиапин, примидон, прогабид, вальпроевая кислота, валноктамид и валпромид.

Препараты, которые могут снижать уровень карбамазепина в плазме крови.

Может потребоваться коррекция дозы Карбалекс 300 мг ретард и Карбалекс 600 мг ретард при одновременном применении с нижеприведенными препаратами.

Противоэпилептические препараты: фелбамат, метсуксимид, окскарбазепин, фенобарбитал, фенсуксимид, фенитоин (во избежание интоксикации фенитоином и субтерапевтической концентраций карбамазепина, рекомендуется скорректировать концентрацию фенитоина в плазме крови до 13 мкг / мл перед началом лечения карбамазепином) и фосфенитоин, примидон и клоназепам (хотя данные к нему противоречивые).

Противоопухолевые препараты: цисплатин или доксорубицин.

Противотуберкулезные препараты: рифампицин.

Бронходилататоры или противоастматические препараты: теофиллин, аминофиллин.

Дерматологические препараты: изотретиноин.

Лекарственные травы препараты, содержащие зверобой (Hypericum perforatum).

Взаимодействие с другими веществами: мефлохин может проявлять антагонистические свойства по противоэпилептического эффекта Карбалекс 300 мг ретард и Карбалекс 600 мг ретард. Соответственно, дозу этих препаратов необходимо откорректировать.

Изотретиноин, как сообщается, меняет биодоступность и / или клиренс карбамазепина и карбамазепина-10, 11-эпоксида; необходимо контролировать концентрацию карбамазепина в плазме крови.

Влияние препаратов Карбалекс 300 мг ретард и Карбалекс 600 мг ретард на уровень в плазме крови одновременно назначаемых препаратов.

Карбамазепин может снижать уровень некоторых препаратов в плазме крови и уменьшать или нивелировать их эффекты. Карбамазепин является мощным индуктором печеночного 3А4 и также известен как индуктор CYP1A2, 2B6, 2C9 / 19, следовательно, может снизить концентрацию в плазме сопутствующих лекарств, преимущественно метаболизированных CYP 1A2, 2B6, 2C9 / 19 и 3A4, через индукцию их метаболизма. Может потребоваться коррекция дозы следующих препаратов в соответствии с клиническим требованиям.

Анальгетики, противовоспалительные препараты: бупренорфин, метадон, парацетамол (длительное применение карбамазепина с парацетамолом (ацетаминофеном) может быть связано с развитием гепатотоксичности), феназон (антипирин), трамадол.

Антибиотики: доксициклин, рифабутин.

Антикоагулянты пероральные антикоагулянты (например варфарин, фенпрокумоном, дикумарол и аценокумарол).

Антидепрессанты: миансерин, сертралин, бупропион, циталопрам, нефазодон, тразодон, трициклические антидепрессанты (например имипрамин, амитриптилин, нортриптилин, кломипрамин). Карбалекс 300 мг ретард и Карбалекс 600 мг ретард противопоказано применять одновременно с ингибиторами МАО (МАО) перед началом применения препарата необходимо прекратить прием ингибитора МАО (минимум за две недели или раньше, если это позволяют клинические обстоятельства).

Противоэпилептические препараты: метсуксимид, фенсуксимид, клобазам, клоназепам, етосукцимид, фелбамат, ламотриджин, окскарбазепин, примидом, тиагабин, топирамат, вальпроевая кислота, зонисамид. Сообщалось как о повышении уровня фенитоина в плазме крови вследствие действия карбамазепина, так и о его снижении и о единичных случаях увеличение уровня мефенитоин в плазме крови.

Противогрибковые препараты: итраконазол, вориконазол, кетоназол. Пациентам, получающим лечение вориконазалом или итраконазолом, можно рекомендовать альтернативные противоэпилептические средства.

Антигельминтные препараты: празиквантел, альбендазол.

Противоопухолевые препараты: иматиниб, темсиролимус, лапатиниба, сиролимус, циклофосфамид.

Нейролептические препараты: клозапин, галоперидол и бромперидол, оланзапин, кветиапин, рисперидон, зипразидон, арипипразол, палиперидон.

Противовирусные препараты: ингибиторы протеазы для лечения ВИЧ (например индинавир, ритонавир, саквинавир).

Противорвотные средства и препараты, устраняющие тошноту: апрепитант.

Анксиолитики: алпразолам, мидазолам.

Бронходилататоры или противоастматические препараты: теофиллин.

Контрацептивные препараты: гормональные контрацептивы (например пероральные и субдермальных имплантат левоноргестрела). Сообщалось о случаях прорывного кровотечения и нежелательной беременности. Следует рассмотреть возможность применения альтернативных методов контрацепции.

Сердечно-сосудистые препараты: блокаторы кальциевых каналов (группа дигидропиридина), например фелодипин, дигоксин, исрадипин, дигоксин, хинидин, пропранолол, симвастатин, аторвастатин, ловастатин, церивастатин, ивабрадин.

Кортикостероиды: кортикостероиды (например преднизолон, дексаметазон).

Иммунодепрессанты циклоспорин, эверолимус, такролимус, сиролимус.

Тиреоидные препараты: левотироксин.

Опиоиды: бупренорфин.

Средства для лечения эректильной дисфункции: тадалафил.

Препараты: препараты, содержащие эстрогены и / или прогестерона (следует рассмотреть альтернативные методы контрацепции); бупренофин, гестринон, тиболон, торемифен, миансерин, сертралин.

Комбинации препаратов, которые требуют отдельного рассмотрения

Одновременное применение карбамазепина и леветирацетаму может привести к усилению токсичности карбамазепина.

Одновременное применение карбамазепина и изониазида может привести к усилению гепатотоксичности изониазида.

Одновременное применение карбамазепина и препаратов лития или метоклопрамида, а также карбамазепина и нейролептиков (галоперидол, тиоридазин) может привести к усилению побочных неврологических эффектов (в случае последней комбинации - даже при условии терапевтических уровней в плазме крови).

Комбинированная терапия препаратами Карбалекс 300 мг ретард и Карбалекс 600 мг ретард и некоторыми диуретиками (гидрохлоротиазид, фуросемид) может привести к возникновению симптоматической гипонатриемии.

Карбамазепин может антагонизировать эффекты недеполяризующих миорелаксантов (например панкурония, векурония, рокурония, цисатракунию). Может возникнуть необходимость повышения доз этих препаратов, а пациенты нуждаются пристального мониторинга за возможности быстрого, чем ожидается, завершение нейромышечной блокады.

Карбамазепин, как и другие психотропные препараты, может снижать переносимость алкоголя, поэтому пациентам рекомендуется воздерживаться от употребления алкоголя.

Влияние на серологические исследования

Карбамазепин может дать ложно-положительный результат ВЕРХ-анализа (высокоэффективная жидкостная хроматография) для определения концентрации перфеназин.

Карбамазепин и карбамазепина-10,11-эпоксид могут дать ложно-положительный результат иммунологического анализа по методике поляризованной флуоресценции для определения концентрации трициклических антидепрессантов.

Карбалекс 300 мг ретард и Карбалекс 600 мг ретард следует назначать только под контролем и только после оценки соотношения польза / риск при условии тщательного контроля за состоянием пациентов с сердечными, печеночными или почечными нарушениями, побочными гематологическими реакциями на другие препараты в анамнезе и пациентов, которым прерывали курсы терапии препаратами Карбалекс 300 мг ретард и Карбалекс 600 мг ретард.

Рекомендуется проведение общего анализа мочи и определение уровня азота мочевины в крови в начале и с определенной периодичностью во время терапии.

Карбалекс 300 мг ретард и Карбалекс 600 мг ретард проявляют легкую антихолинергической активностью, поэтому пациентов с повышенным внутриглазным давлением следует предупредить и проконсультировать о возможных факторов риска.

Следует помнить о возможной активацию скрытых психозов, а по пациентов пожилого возраста - о возможной активацию спутанности сознания и тревожное возбуждение.

Препарат обычно неэффективен при малых приступах (petit mal, абсанс) и миоклонических припадках. Отдельные случаи свидетельствуют о том, что усиление приступов возможно у пациентов с атипичными абсансами.

Перед началом терапии следует проводить анализы крови и функции печени.

Во время лечения следует проверять следующие параметры:

показатели крови - еженедельно в течение первого месяца, затем ежемесячно;
функция печени - каждые 3-4 месяца, если полученные значения находятся в норме, и через более короткие интервалы в случае патологических показателей.
Если появляются признаки нарушения гематопоэза, прогрессирующей или симптоматической лейкопении, аллергические кожные реакции или если функция печени значительно ухудшается, препарат Карбалекс ретард следует прекратить.

Регулярный мониторинг и осторожное дозирования необходимые для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, нарушениями функции печени и / или почек, поражением печени и пациентов с глаукомой.

Гематологические эффекты. С применением препарата связывают развитие агранулоцитоза и апластической анемии однако из-за чрезвычайно низкую частоту случаев развития этих состояний трудно оценить значимый риск при применении Карбалекс 300 мг ретард и Карбалекс 600 мг ретард. Общий риск для людей, которые не получали терапии, составляет 4,7 чел / 1000000 в год по развитию агранулоцитоза и 2 человека / 1000000 в год - по развитию апластической анемии.

Периодически или часто отмечается временное или стойкое снижение количества тромбоцитов или белых клеток крови в связи с применением Карбалекс 300 мг ретард и Карбалекс 600 мг ретард. Однако для большинства этих случаев подтверждена их временность и они не свидетельствуют о развитии апластической анемии или агранулоцитоза. До начала терапии и периодически во время ее проведения следует осуществлять анализ крови, включая определение количества тромбоцитов (количества ретикулоцитов и уровня гемоглобина).

Если количество лейкоцитов или тромбоцитов значительно снижается во время терапии, состояния пациента требуется тщательный контроль, также следует осуществлять постоянный общий анализ крови пациента. Лечение препаратами Карбалекс 300 мг ретард и Карбалекс 600 мг ретард необходимо прекратить, если у пациента развивается лейкопения, которая является серьезной, прогрессирующей или сопровождается клиническими проявлениями, например лихорадкой или болью в горле. Применение Карбалекс 300 мг ретард и Карбалекс 600 мг ретард необходимо прекратить при появлении признаков угнетения функции костного мозга.

Пациентов следует проинформировать о ранних признаках токсичности и симптомы возможных гематологических нарушений, а также о симптомах дерматологических и печеночных реакций. Пациента следует предупредить, что в случае появления таких реакций, как жар, ангина, кожные высыпания, язвы в ротовой полости, синяки, которые легко возникают, точечные кровоизлияния или геморрагическая пурпура, следует немедленно обратиться к врачу.

Гипонатриемия может возникнуть в результате лечения карбамазепином. Во многих случаях гипонатриемия, вероятно, обусловлена ​​синдромом несоответствующей антидиуретического гормональной секреции (SIADH). Риск SIADH связан с дозой препарата. Пациенты пожилого возраста и пациенты, получающие диуретики, имеют больший риск развития гипонатриемии.

Признаки и симптомы гипонатриемии включают головную боль, появление новых нападений или повышение частоты приступов, снижение концентрации внимания, ухудшение памяти, спутанность сознания, слабость и неустойчивость походки, что может привести к падению.

Серьезные дерматологические реакции. Серьезные дерматологические реакции, включающие токсический эпидермальный некролиз (ТЭН или синдром Лайелла), синдром Стивенса - Джонсона (ССД), при применении Карбалекс 300 мг ретард и Карбалекс 600 мг ретард возникают очень редко. Пациенты с серьезными дерматологическими реакциями могут потребовать госпитализации, поскольку эти состояния могут угрожать жизни и иметь летальный исход. Большинство случаев развития ССД / ТЭН отмечаются в течение первых нескольких месяцев лечения препаратами Карбалекс 300 мг ретард и Карбалекс 600 мг ретард. При развитии симптомов серьезных дерматологических реакций (таких как ССД, синдром Лайелла / ТЭН) прием Карбалекс 300 мг ретард и Карбалекс 600 мг ретард следует немедленно прекратить и назначить альтернативную терапию.

Фармакогеномика

Появляется все больше свидетельств о влиянии различных аллелей HLA склонность пациента к возникновению побочных реакции, связанных с иммунной системой.

Связь с (HLA) -В * 1502

Ретроспективные исследования с участием пациентов-китайцев этнической группы Хан продемонстрировали выраженную корреляцию между кожными реакциями ССД / ТЭН, связанными с карбамазепином, и наличием у этих пациентов человеческого лейкоцитарного антигена (HLA), аллеля (HLA) -В * 1502. Более часто сообщалось о развитии ССД (скорее редко, чем очень редко) у представителей некоторых стран Азии (Тайвань, Малайзия и Филиппины), где у населения превалирует аллель (HLA) -В * 1502. Носителями этого аллеля является более 15% населения Филиппин, Таиланда, Гонконга и Малайзии, примерно 10% - Тайваня, почти 4% - Северного Китая, примерно от 2 до 4% - Южной Азии (включая Индию) и менее 1% - Японии и Кореи . Распространение аллеля (HLA) -В * 1502 является незначительным в европейских, африканских народов, коренного населения Америки и латиноамериканцев.

У пациентов, которые генетически могут принадлежать к группам риска, перед началом лечения препаратами Карбалекс 300 мг ретард и Карбалекс 600 мг ретард следует проводить тестирование на присутствие аллеля (HLA) -В * 1502. В случае положительного результата тестирования назначения этого лекарственного средства следует избегать, если только преимущества от такого лечения будет значительно превышают риски. Аллель (HLA) -В * 1502 может быть фактором риска развития ССД / ТЭН у пациентов-китайцев, которые получают другие противоэпилептические средства, которые могут быть связаны с возникновением ССД / ТЭН. Таким образом, следует избегать применения других препаратов, которые могут быть связаны с возникновением ССД / ТЭН, носителям аллеля (HLA) -В * 1502, если можно применять альтернативную терапию. Обычно не рекомендуется проводить генетический скрининг пациентов-представителям национальностей с низким коэффициентом аллеля (HLA) -В * 1502. Обычно не рекомендуется проводить скрининг у лиц, которые уже получают Карбалекс ретард, поскольку риск возникновения ССД / ТЭН значительно ограничен первыми несколькими месяцами, независимо от присутствия в генах пациента аллеля (HLA) -В * 1502.

Ограничения генетического скрининга

Результаты генетического скрининга в коем случае не должны заменять соответствующего клинического наблюдения и лечения пациента. Множество азиатских пациентов, являющихся носителями аллеля (HLA) -В * 1502 и проходят курс лечения препаратами Карбалекс 300 мг ретард и Карбалекс 600 мг ретард, не имеют ССД / ТЭН, а у пациентов любой национальности, у которых не выявлено аллеля ( HLA) -В * 1502, может возникнуть ССД / ТЭН. Роль в развитии ССД / ТЭН других возможных факторов, таких как уровень дозировки противоэпилептического препарата, комплайнс, сопутствующие препараты, влияние других заболеваний и уровень мониторинга кожных нарушений, еще не исследовалась.

Связь с HLA-A * 3101. Лейкоцитарный антиген человека может быть фактором риска развития кожных побочных реакций, таких как ССД, СЛ, DRESS, AGEP, макулопапулезные высыпания. Если анализ выявляет наличие аллеля HLA-A * 3101, то от применения препарата следует воздержаться.

Ограничения генетического скрининга

Результаты генетического скрининга не должны заменять соответствующий клиническое наблюдение и лечение пациентов. Роль в возникновении этих тяжелых кожных побочных реакций играют другие возможные факторы, такие как дозировка противоэпилептического средства, соблюдение режима терапии, сопутствующая терапия. Влияние других заболеваний и уровень мониторинга кожных нарушений не изучались.

Другие дерматологические реакции. Возможно развитие быстротекущих и таких, которые не угрожают здоровью, легких дерматологических реакций, например изолированной макулярной или макулопапулезные экзантемы. Обычно они проходят через несколько дней или недель как при постоянном дозировании, так и после снижения дозы. Вместе с тем, поскольку ранние признаки более серьезных дерматологических реакций может быть очень сложно отличить от умеренных быстротекущих реакций, пациенту следует находиться под наблюдением, чтобы немедленно прекратить применение препарата, если с его продолжением реакция ухудшится.

Наличие у пациента аллеля HLA-A * 3101 связано с возникновением менее серьезных нежелательных реакций на карбамазепин со стороны кожи, таких как синдром гиперчувствительности к противосудорожных средств или незначительные высыпания (макулопапулезные высыпания).

Однако было установлено, что наличие (HLA) -В * 1502 может свидетельствовать о риске возникновения вышеупомянутых реакций.

Гиперчувствительность. Препараты Карбалекс 300 мг ретард и Карбалекс 600 мг ретард могут спровоцировать развитие реакций гиперчувствительности, включая медикаментозный сыпь с эозинофилией и системными симптомами (DRESS), множественные реакции гиперчувствительности медленного типа с лихорадкой, сыпью, васкулитом, лимфаденопатией, псевдолимфома, артралгией, лейкопения, эозинофилия, гепатоспленомегалией, измененными показателями функции печени и синдромом исчезновения желчных протоков (включая разрушения и исчезновения внутренне желчных протоков), которые могут проявляться в различных комбинациях. Также возможное влияние на другие органы (легкие, почки, поджелудочную железу, миокард, толстую кишку).

Карбамазепин может вызвать эозинофилия и системные симптомы, известные также как мультиорганной гиперчувствительность. Некоторые из этих явлений были летальными или опасными для жизни. DRESS, как правило, хотя и не исключительно, сопровождаются лихорадкой, сыпью и / или лимфаденопатией, связанной с поражениями других систем органов, такими как гепатит, нефрит, гематологические аномалии, миокардит или миозит, который иногда напоминает острую вирусную инфекцию. Эозинофилия часто присутствует. Это расстройство может выражаться по-разному, и другие системы органов, не отмеченные здесь, могут быть поражены. Важно отметить, что ранние проявления пгиперчутливости (например лихорадка, лимфаденопатия) могут присутствовать, даже если сыпь не является очевидным. Если такие признаки и симптомы присутствуют, состояние пациента должен быть немедленно оценен. Применение препарата Карбалекс ретард следует прекратить, если невозможно определить альтернативную этиологию этих признаков и симптомов.

Наличие у пациента аллеля HLA-A * 3101 связано с возникновением менее серьезных нежелательных реакций на карбамазепин со стороны кожи, таких как синдром гиперчувствительности к противосудорожных средств или незначительные высыпания (макулопапулезные высыпания).

Пациентов с реакциями гиперчувствительности на карбамазепин следует проинформировать о том, что примерно 25-30% из них также могут иметь реакции гиперчувствительности на окскарбазепин.

При применении карбамазепина и фенитоина возможно развитие перекрестной гиперчувствительности.

В общем при появлении симптомов гиперчувствительности применение препаратов Карбалекс 300 мг ретард и Карбалекс 600 мг ретард следует немедленно прекратить.
Припадки. Карбалекс 300 мг ретард и Карбалекс 600 мг ретард следует применять с осторожностью пациентам со смешанными приступами, которые включают абсансы (типичные или нетипичные). При таких обстоятельствах препарат может провоцировать приступы. В случае провоцирования приступов применение Карбалекс 300 мг ретард и Карбалекс 600 мг ретард следует немедленно прекратить.

Повышение частоты приступов возможно при переходе от пероральных форм препарата до суппозиториев.

Функция печени. Необходимо проводить оценку функции печени на исходном уровне и периодически во время терапии, особенно у пациентов с заболеваниями печени в анамнезе и у пациентов пожилого возраста. При обострении нарушений функции печени или во время активной фазы заболевания печени необходимо немедленно прекратить прием препарата.

Необходимо избегать применения карбамазепина пациентам с печеночной порфирией в анамнезе (например, острая интермиттирующая порфирия, смешанная порфирия, гемохроматоз).

Острые приступы были зарегистрированы у пациентов, принимавших карбамазепин

Некоторые показатели лабораторных анализов, с помощью которых оценивают функциональное состояние печени у пациентов, принимающих карбамазепин, могут выходить за пределы нормы, в частности гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ). Это, вероятно, происходит из-за индукцию печеночных ферментов. Индукция ферментов может также приводить к умеренному повышению уровня щелочной фосфатазы. Такое повышение функциональной активности печеночного метаболизма не является показанием для отмены карбамазепина.

Тяжелые реакции со стороны вследствие применения карбамазепина наблюдаются очень редко. В случае возникновения симптомов печеночной дисфункции или активного заболевания печени необходимо срочно обследовать пациента, а лечение препаратами Карбалекс 300 мг ретард и Карбалекс 600 мг ретард приостановить до получения результатов обследования.

Функция почек. Рекомендуется проводить оценку функции почек и определение уровня азота мочевины крови в начале и периодически в течение курса терапии.

Гипонатриемия. Известны случаи развития гипонатриемии при применении карбамазепина. У пациентов с уже существующим нарушением функции почек, которое связано с пониженным уровнем натрия, или у пациентов с сопутствующим лечением лекарственными средствами, которые снижают уровень натрия (такими как диуретики, лекарственные средства, которые ассоциируются с неадекватной секрецией АДГ), перед лечением следует измерить уровень натрия в крови. Далее следует измерять каждые 2 недели, затем - с интервалом в один месяц в течение первых трех месяцев лечения или согласно клинической необходимости. Это касается в первую очередь пациентов пожилого возраста. Следует в данном случае ограничивать количество употребления воды.

Гипотиреоидизм. Карбамазепин может снижать концентрацию гормонов щитовидной железы, в связи с этим необходимо увеличение дозы заместительной терапии гормонами щитовидной железы у пациентов с гипотиреоидизме.

Антихолинергические эффекты. Карбалекс 300 мг ретард и Карбалекс 600 мг ретард оказывает умеренное антихолинергическое активность. Поэтому пациентам с повышенным внутриглазным давлением следует находиться под наблюдением во время терапии.

Психические эффекты. Следует помнить о вероятности активизации латентного психоза, а у пациентов пожилого возраста - спутанности сознания или возбуждения.

Суицидальные мысли и поведение. Было зарегистрировано несколько свидетельств о суицидальные мысли и поведение у пациентов, получавших противоэпилептические препараты. Метаанализ данных, полученных в ходе плацебо-контролируемых исследований противоэпилептических препаратов, также показал небольшое повышение риска появления суицидальных мыслей и поведения. Механизм возникновения такого риска неизвестен, а доступные данные не исключают повышения риска суицидальных мыслей и поведения при применении карбамазепина. Поэтому пациентов необходимо проверить на наличие суицидальных мыслей и поведения и, если нужно, назначить соответствующее лечение. Пациентам (и лицам, ухаживающим за пациентами) следует рекомендовать обратиться к врачу в случае появления признаков суицидальных мыслей и поведения.

Эндокринные эффекты. Через индукцию ферментов печени карбамазепин может стать причиной снижения терапевтического эффекта препаратов эстрогенов и / или прогестерона. Это может привести к снижению эффективности контрацепции, рецидива симптомов или прорывных кровотечений или кровянистых выделений. Пациентки, которые принимают карбамазепин и для которых гормональная контрацепция является необходимым, должны получать препарат, содержащий не менее 50 мкг эстрогена, или для таких пациенток следует рассмотреть возможность использования альтернативных негормональных методов контрацепции.

Мониторинг уровня препарата в плазме крови. Несмотря на то, что корреляция между дозировкой и уровнем карбамазепина в плазме крови, а также между уровнем карбамазепина в плазме крови и клинической эффективностью и переносимостью, недостоверная, мониторинг уровня препарата в плазме крови может быть целесообразным в следующих случаях: при внезапном повышении частоты приступов, проверке соблюдения пациентом режима назначенной терапии, при беременности, при лечении детей и подростков; при подозрении на нарушение абсорбции, при подозреваемой токсичности и при применении более одного препарата.

Снижение дозы и отмена препарата. Внезапная отмена препаратов Карбалекс 300 мг ретард и Карбалекс 600 мг ретард может спровоцировать приступы. При необходимости внезапной отмены препарата у пациентов с эпилепсией переход на новый противоэпилептическое препарат должно происходить на фоне терапии соответствующим лекарственным средством (например, диазепам, ректально или фенитоин внутривенно).

Снижение дозы и синдром отмены препарата. Внезапная отмена препарата может спровоцировать приступы, поэтому карбамазепин следует отменять постепенно, в течение 6 месяцев. При необходимости немедленной отмены препарата пациентам с эпилепсией переход на новый противоэпилептическое препарат нужно осуществлять на фоне терапии соответствующими лекарственными средствами.

Перевод больного с приема таблеток на прием таблеток ретард. Клинический опыт показывает, что у некоторых больных при применении таблеток ретард может возникнуть необходимость в повышении дозы препарата.

Учитывая лекарственные взаимодействия и различную фармакокинетику противоэпилептических препаратов, пациентам пожилого возраста дозы препаратов Карбалекс 300 мг ретард и Карбалекс 600 мг ретард следует подбирать с осторожностью.

Поскольку этот препарат снижает скорость реакций, следует быть осторожными во время управления автотранспортом и работы с механизмами в период применения препарата Карбалекс ретард.

• Применение Карбалекс 300 мг ретард и Карбалекс 600 мг ретард беременным, больным эпилепсией, требует особого внимания
• если женщина, которая получает Карбалекс 300 мг ретард или Карбалекс 600 мг ретард, забеременела или планирует беременность или если во время беременности появляется необходимость применения препаратов Карбалекс 300 мг ретард и Карбалекс 600 мг ретард, следует тщательно взвесить потенциальную пользу применения препарата по сравнению с возможным риском (особенно в I триместре беременности)

Препарат можно принимать во время, после еды или в промежутках между приемами пищи вместе с небольшим количеством жидкости. Таблетки можно разделять на части, они не потеряют эффекта длительного действия; их можно растворять в различных напитках (в 1 стакане воды, чая, апельсинового сока или молока), кроме содержащих грейпфрутовый сок.

Эпилепсия

Если это возможно, препараты Карбалекс 300 мг ретард и Карбалекс 600 мг ретард следует назначать в виде монотерапии.

Лечение следует начинать с применения низкой суточной дозы, которую в дальнейшем медленно повышать до достижения оптимального эффекта.

Для подбора оптимальной дозы препарата может оказаться полезным определение уровня активного вещества в плазме крови.

При назначении Карбалекс 300 мг ретард и Карбалекс 600 мг ретард дополнительно к противоэпилептических средств, которые уже принимаются, дозу следует постепенно повышать, не меняя дозы настоящее применяемого противоэпилептического препарата или корректируя ее в случае необходимости.

Дети в возрасте от 5 до 10 лет - 150 - 300 мг дважды в сутки (15-20 мг / кг / сут).

Взрослые и дети в возрасте от 10 лет. Начинать лечение следует с дозы 150 мг 2 раза в сутки, постепенно увеличивая дозу до достижения оптимального эффекта. В целом средняя терапевтическая доза составляет 600 мг / сут, которую следует принимать, как правило, вечером, если врачом назначено прием один раз в сутки.

Некоторым больным может потребоваться доза карбамазепина, что достигает 1600 мг или даже 2000 мг в сутки.

Острые маниакальные состояния и поддерживающая терапия при биполярных аффективных расстройствах

Дозы могут составлять от 300 до 1500 мг / сут. Обычно терапию следует проводить в дозе 400-600 мг / сут в 2-3 приема.

При лечении острых маниакальных состояний дозу следует увеличивать мгновенно, тогда как постепенное повышение малыми дозами имеет оптимальное влияние и рекомендуется для профилактики биполярных расстройств.

Синдром алкогольной абстиненции

Средняя суточная доза составляет 600 мг. В некоторых случаях следует применять дозу 1200 мг / сут в течение первых дней лечения.

При тяжелых проявлениях алкогольной абстиненции лечение следует начинать комбинацией карбамазепина с седативно-снотворными средствами (например с клометиазол, хлордиазепоксидом), соблюдая вышеприведенных указаний по дозировке. После завершения острой фазы заболевания применения Карбалекс 300 мг ретард и Карбалекс 600 мг ретард можно продолжать в качестве монотерапии.

Невралгия тройничного нерва

Начальная доза составляет 300 мг / сут. Ее следует постепенно повышать до исчезновения симптомов боли. Средняя суточная доза - 600 мг.

Диабетическая нейропатия с болевым синдромом

Средняя суточная доза составляет 600 мг, которую можно применять 1 раз в сутки или разделить на 2 приема по 300 мг - утром и вечером.

Несахарный диабет центрального генеза. Полиурия и полидипсия нейрогормональной природы.

Средняя доза для взрослых составляет по 300 мг 2-3 раза в сутки. Для детей дозу препарата следует уменьшить в соответствии с возрастом и массы тела ребенка.

Детям в связи с быстрой элиминацией карбамазепина могут потребоваться более высокие дозы препарата из расчета на килограмм массы тела по сравнению с взрослыми. Карбалекс 300 мг ретард и Карбалекс 600 мг ретард можно принимать детям в возрасте от 5 лет по назначению и под наблюдением врача. Карбалекс 300 мг ретард и Карбалекс 600 мг ретард детям назначать следует с особой осторожностью, только после тщательной оценки врачом преимуществ пользы над рисками осложнений и преимущественно в качестве монотерапии.

Острая токсичность

Самая низкая летальная доза: взрослые - 3,2 г (24-летняя женщина умерла от остановки сердца и 24-летний мужчина умер от пневмонии и гипоксической энцефалопатии) дети - 4 г (14-летняя девочка умерла от остановки сердца), 1,6 г (3-летняя девочка умерла от аспирационной пневмонии).

Пероральный LD50 у животных (мг / кг): мыши - от 1100 до 3750; крысы - от 3850 до 4025; кролики - от 1500 до 2680; морские свинки - 920.

Симптомы. Первые признаки и симптомы появляются через 1-3 часа. Симптомы и жалобы, возникающие при передозировке, обычно отражают поражение центральной нервной, сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Центральная нервная система: угнетение функций ЦНС; дезориентация, сонливость, возбуждение, галлюцинации, кома затуманивание зрения, невнятная речь, дизартрия, нистагм, атаксия, дискинезия, гиперрефлексия (сначала), гипорефлексия (позже) судороги, психомоторные расстройства, миоклонус, гипотермия, мидриаз.

Дыхательная система: угнетение дыхания, отек легких.

Сердечно-сосудистая система: тахикардия, артериальная гипотензия, иногда - артериальная гипертензия, нарушения проводимости с расширением комплекса QRS; остановка сердца, сопровождающееся потерей сознания.

Желудочно-кишечный тракт: тошнота, рвота, задержка прохождения пищи из желудка, снижение моторики толстой кишки.

Мочевыделительной системы: задержка мочи, олигурия или анурия задержка жидкости; гипонатриемия разведения, обусловленная эффектом карбамазепина, сходным по действию к эффекта АДГ.

Со стороны лабораторных показателей: гипонатриемия, возможен метаболический ацидоз, гипергликемия, повышение мышечной фракции КФК. Иногда при передозировке наблюдались лейкоцитоз, уменьшение количества лейкоцитов, гликозурия и ацетонурия. Электроэнцефалограмма может проявлять аритмию.

Комбинированное отравления. При одновременном применении алкоголя, трициклических антидепрессантов, барбитуратов симптомы острого отравления карбамазепином могут обостриться или меняться.

Лечение. Специфический антидот отсутствует. Сначала лечение должно основываться на клиническом состоянии больного; показана госпитализация. Следует определить концентрацию карбамазепина в плазме крови для подтверждения отравления этим средством и оценки степени передозировки.

Осуществляется эвакуация содержимого желудка, промывание желудка, прием активированного угля, слабительных средств. Поздняя эвакуация желудочного содержимого может привести к отсроченному всасывания и повторного появления симптомов интоксикации в период выздоровления. Даже когда прошло более 4 часов после приема препарата, желудок следует многократно орошать, особенно если пациент также употреблял алкоголь.

При угнетении дыхания держите дыхательные пути свободными; в случае необходимости показана эндотрахеальная интубация, искусственное дыхание и введение кислорода.

При гипотензии, шоковом состоянии вводят плазмозаменитель. Если артериальное давление не повышается, несмотря на меры, направленные на увеличение объема плазмы, следует учесть применение вазоактивных веществ.

Применяется симптоматическое поддерживающее лечение в отделении интенсивной терапии, мониторирование функций сердца, пристальное коррекция электролитных расстройств.

Особые рекомендации. При развитии артериальной гипотензии показано введение допамина или добутамина; при развитии нарушений ритма сердца лечение следует подбирать индивидуально; при развитии судорог - введение бензодиазепинов (например диазепама) или других противосудорожных средств, например фенобарбитала (с осторожностью из-за повышенного риска развития угнетения дыхания) или паральдегида; при развитии гипонатриемии (водной интоксикации) - ограничение введения жидкости, медленная осторожная инфузия 0,9% раствора натрия хлорида. Эти меры могут быть полезными для предотвращения отека мозга.

Предупреждение: диазепам или барбитураты могут усиливать депрессию дыхательных путей (особенно у детей), гипотензии и приводить к коме. Барбитураты не следует применять, если препараты, которые ингибируют МАО, также принимаются пациентом как при передозировке, так и в недавней терапии (в течение 1 недели).

Рекомендуется проведение гемосорбции на угольных сорбентах. Сообщалось о неэффективности форсированного диуреза, гемодиализа и перитонеального диализа. Диализ показан только при тяжелом отравлении, связанном с почечной недостаточностью. Переливание крови показано при тяжелом отравлении у маленьких детей.

Необходимо предусмотреть возможность повторного усиления симптомов передозировки на 2-й и 3-й день после его начала, что обусловлено замедленным всасыванием препарата.

Определенные типы побочных реакций, например, со стороны ЦНС (головокружение, головная боль, атаксия, сонливость, общая слабость, диплопия), со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота) или аллергические кожные реакции, возникают в начале лечения Карбалекс 300 мг ретард и Карбалекс 600 мг ретард, при применении слишком большой начальной дозы препарата, при лечении больных пожилого возраста.

Дозозависимы побочные реакции обычно проходят в течение нескольких дней как спонтанно, так и после временного снижения дозы препарата. Развитие побочных реакций со стороны ЦНС может быть следствием относительной передозировки препарата или значительных колебаний концентраций активного вещества в плазме крови. В таких случаях рекомендуется мониторировать уровень активного вещества в плазме крови.

Со стороны нервной системы: головокружение, атаксия, сонливость, общая слабость, головная боль, диплопия, нарушение аккомодации зрения (например затуманивание зрения) аномальные непроизвольные движения (например тремор, дистония, тик), нистагм; орофациальная дискинезия, зрительные нарушения, нарушения речи (например дизартрия или невнятная речь), хореоатетоза, периферическая невропатия, парестезии, парез; нарушение вкусовых ощущений, злокачественный нейролептический синдром, тинитус, гиперакузия.

Сообщалось о паралич и другие симптомы церебральной артериальной недостаточности, но связь этих реакций с применением препарата точно не установлено.

Отдельные случаи злокачественного нейролептического синдрома были зарегистрированы как с применением, так и без сопутствующего применения психотропных препаратов.

Психические расстройства: галлюцинации (зрительные или слуховые), депрессия, потеря аппетита, беспокойство, агрессивность, возбуждение, спутанность сознания; активация психоза, суицидальные мысли и поведение.

Со стороны кожи и подкожной клетчатки: аллергический дерматит, крапивница, иногда в тяжелой форме; эксфолиативный дерматит, эритродермия; волчаночноподобный синдром, зуд синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, фоточувствительность, мультиформная и узловатая эритема, нарушения пигментации кожи, пурпура, акне, повышенная потливость, усиленное выпадение волос, онихомадезис и гирсутизм, острый генерализованный екзентематозний пустулез, зудящий и эритематозная сыпь, обострение генерализованного красной волчанки.

Со стороны системы кроветворения: лейкопения тромбоцитопения, эозинофилия; лейкоцитоз, лимфоаденопатия, дефицит фолиевой кислоты агранулоцитоз, апластическая анемия, панцитопения, эритроцитарная аплазия, анемия, мегалобластная анемия, острая интермиттирующая порфирия, смешанная порфирия, поздняя порфирия кожи, ретикулоцитоз и, возможно, гемолитическая анемия, гипокальциемия, угнетение функции костного мозга.

Со стороны пищеварительной системы: повышение уровня гамма-глутамилтрансферазы (вследствие индукции фермента печени) обычно не имеет клинического значения; повышение уровня щелочной фосфатазы крови повышение уровня трансаминаз; гепатит холестатического, паренхиматозного (гепатоцеллюлярного) или смешанного типов, желтуха; гранулематозный гепатит, печеночная недостаточность.

Со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота часто - сухость во рту; диарея или запор боль в животе; глоссит, стоматит, панкреатит.

Со стороны иммунной системы: мультиорганной гиперчувствительность замедленного типа с лихорадкой, кожными высыпаниями, васкулитом, лимфаденопатией, признаками, напоминающими лимфому, артралгиями, лейкопения, эозинофилия, гепатоспленомегалией и измененными показателями функции печени и синдромом исчезновения желчных протоков (деструкция и исчезновения внутрипеченочных желчных протоков) встречающиеся в различных комбинациях. Могут быть нарушения со стороны других органов (например легких, почек, поджелудочной железы, миокарда, толстой кишки); асептический менингит с миоклонусом и периферической эозинофилией; анафилактические реакции, ангионевротический отек, гипогаммаглобулинемия, медикаментозное высыпания с эозинофилией и системными симптомами (DRESS).

Со стороны сердца: нарушение внутрисердечной проводимости артериальная гипертензия или артериальная гипотензия брадикардия, аритмия, AV-блокада с синкопе, циркуляторный коллапс, застойная сердечная недостаточность, отек, обострение ишемической болезни, тромбофлебит, тромбоэмболия (например эмболия сосудов легких), обострение коронарной недостаточности, аденопатия или лимфаденопатия.

Некоторые из этих сердечно-сосудистых осложнений привели к летальному исходу. Инфаркт миокарда был связан с другими трициклическими соединениями.

Со стороны эндокринной системы: лихорадка и озноб, отеки, задержка жидкости, увеличение массы тела, гипонатриемия и снижение осмолярности плазмы вследствие эффекта, подобного действия АДГ, что в редких случаях приводит к гипонатриемии разведения, сопровождающейся летаргией, рвотой, головной болью, спутанностью сознания и неврологическими расстройствами; повышение уровня пролактина крови, сопровождающееся или не сопровождается такими проявлениями, как галакторея, гинекомастия, изменение показателей функции щитовидной железы: снижение уровня L-тироксина (FT4, T4, T3) и повышение уровня тиреостимулирующие гормона, что, как правило, не сопровождается клиническими проявлениями; нарушения метаболизма костной ткани (снижение уровня кальция и 25-ОН-холекальциферола в плазме крови), что приводит к остеомаляции / остеопороза в отдельных случаях - повышение концентрации холестерина, включая холестерин липопротеидов высокой плотности и триглицеридов.

Наблюдались отдельные случаи синдрома, подобного синдрома красной волчанки.

У пациента, который принимал карбамазепин в сочетании с другими препаратами, сообщалось о случаях асептического менингита, сопровождается миоклонусом и периферической эозинофилией.

Со стороны почек и мочевыделительной системы: интерстициальный нефрит, почечная недостаточность, нарушение функции почек (альбуминурия, гематурия, олигурия, повышение уровня мочевины в крови / азотемия), учащенное мочеиспускание, задержка мочи.

Со стороны репродуктивной системы: сексуальная дисфункция / импотенция, нарушения сперматогенеза (со снижением числа / подвижности сперматозоидов).

Со стороны органов зрения: помутнение хрусталика, конъюнктивит, повышение внутриглазного давления.

Со стороны органов слуха и лабиринта: нарушения слуха, например звон в ушах, повышение слуховой чувствительности, снижение слуховой чувствительности, нарушение восприятия высоты тона.

Со стороны опорно-двигательного аппарата, соединительной и костной ткани: артралгия, мышечная боль, спазмы мышц.

Со стороны дыхательной системы: реакции гиперчувствительности со стороны легких, характеризующиеся лихорадкой, одышкой, пневмонитом или пневмонией.

Отклонение результатов лабораторных показателей: гипогаммаглобулинемия.

5 лет.

Хранить в сухом, защищенном от света месте при температуре не выше 25 ° С. Хранить в недоступном для детей месте.

По 10 таблеток в блистере, по 10 блистеров в картонной коробке.

По рецепту.

Л. Фарма ГмбХ.

Шлоссплац 1, 8502 Ланах, Австрия.