Иксджева раствор для инъекций 70 мг/мл во флаконе, 1,7 мл

действующее вещество: деносумаб;

1 мл раствора содержит 70 мг деносумабу; 1 флакон (1,7 мл) содержит 120 мг деносумаба;

вспомогательные вещества: сорбит (E 420), кислота уксусная ледяная, натрия гидроксид, полисорбат 20, вода для инъекций.

Раствор для инъекций.

Основные физико-химические свойства: прозрачный, бесцветный или желтоватый раствор, который может содержать незначительное количество от полупрозрачных до белых белковидных частиц.

Лекарственные средства для лечения заболеваний костей. Другие лекарственные средства, влияющие на структуру и минерализацию костей. Код АТХ М05ВХ04.

Механизм действия

RANKL существует как трансмембранный или растворимый белок. RANKL необходим для создания, функционирования и выживания остеокластов – единственного типа клеток, ответственных за резорбцию костей. Повышенная активность остеокластов, что стимулируется RANKL, является главным медиатором деструкции костей при их метастатическом поражении и миеломной болезни. Деносумаб – это моноклональное антитело человека (IgG2), которое с высокой аффинностью и специфичностью направляется и связывается с RANKL, предупреждая возникновение взаимодействия RANKL/RANK и приводя к снижению количества и ослабление функции остеокластов, таким образом уменьшая резорбцию и деструкцию костей, индуцированной раком.

Гигантоклеточные опухоли костей характеризуются экспрессией лиганда RANK неопластическими стромальными клетками и RANK остеокластоподобными гигантскими клетками. У пациентов с гигантоклеточной опухолью костей деносумаб связывается с лигандом RANK, существенно уменьшая количество или элиминируя остеокластоподобные гигантские клетки. Как следствие, уменьшается остеолиз и пролиферативная опухолевая строма замещается непролиферативной дифференцированной плототканной новой костью.

Фармакодинамические эффекты

В клинических исследованиях фазы ИИ у пациентов с поздней стадией злокачественных опухолей, поражающих кости, подкожное введение препарата Иксджева® каждые 4 недели (Q4W) или каждые 12 недель приводило к быстрому снижению маркеров резорбции костей (uNTx/Cr, сывороточный CTx) со средним снижением на уровне примерно 80 % для uNTx/Cr, которое возникало в течение 1 недели независимо от предыдущего лечения бифосфонатом или от исходного уровня uNTx/Cr. В клинических исследованиях фазы III у пациентов с поздней стадией злокачественных опухолей, поражающих кости, среднее снижение по uNTx/Cr на уровне примерно 80 % поддерживалось вплоть до 49‑й недели лечения препаратом Иксджева® (по 120 мг каждые 4 недели (Q4W)).

Иммуногенность

В клинических исследованиях не было выявлено нейтрализующих антител к деносумабу у пациентов с развитой стадией рака или гигантоклеточной опухолью костей. При применении иммуноферментного анализа < 1 % пациентов, получавших деносумаб до 3 лет, были положительными по ненейтрализующих связующих антител без доказательств возбужденного фармакокинетики, токсичности или клинической реакции.

Клиническая эффективность и безопасность у пациентов с метастазами солидных опухолей в кости

Эффективность и безопасность препарата Иксджева® в дозе 120 мг после подкожного введения каждые 4 недели или золедроновой кислоты в дозе 4 мг (коррекция дозы при ухуджении функции почек) после внутривенного введения каждые 4 недели сравнивались в трех рандомизированных, вдвойне слепых, активно контролируемых исследованиях у пациентов, ранее не получавших внутривенно бифосфонат и имели позднюю стадию злокачественной опухоли с поражением костей: взрослые с раком молочной железы (исследование 1), другие солидные опухоли или миеломная болезнь (исследование 2) и рак предстательной железы, резистентный к кастрации (исследование 3). В этих активно контролируемых клинических исследованиях безопасность оценивалась у 5931 больного. Пациенты с остеонекрозом челюсти (ОНЩ) в анамнезе или остеомиелитом челюсти, пациенты с активным заболеванием зубов или челюстей, которым необходимо стоматологическое хирургическое вмешательство, пациенты, у которых не зажили раны после стоматологического вмешательства/ хирургического вмешательства в полости рта, или пациенты с любыми запланированными инвазивными процедурами не соответствовали критериям для включения в эти исследования. Первичные и дополнительные конечные точки оценивали появление одного или более костных событий (КП). В исследованиях, которые демонстрируют большую эффективность препарата Иксджева® по сравнению с золедроновой кислотой, пациентам предлагался открытый режим применения препарата Иксджева® в предварительно определенной 2-летней расширенной фазе лечения. КП определялись следующим образом: патологический перелом (вертебральный или невертебральный), лучевая терапия костей (в т. ч. с применением радиоизотопов), хирургическое вмешательство на костях или компрессия спинного мозга.

Препарат Иксджева ® снижал риск развития КП и развитие множественных КП (первая и последующие) у пациентов с метастазами солидных опухолей в кости (см. таблицу 1).

Таблица 1. Результаты исследования эффективности у пациентов с поздними стадиями злокачественных опухолей, поражающих кости

НД - не достигнуто; ДО - данные отсутствуют; ГКЗ - гиперкальциемия при злокачественной опухоли; РКС - распространенность костных событий; ОР - отношение рисков; СОР - снижение относительного риска

† Скорректированные Р-значения представлены из исследований 1, 2 и 3 (Первая КП, а также конечные точки первой и последующих КП). * Учитывает все костные события в динамике; подсчитываются только события, которые возникли через ≥ 21 день после предыдущего события.

** Включая НДРЛ (немелкоклеточный рак легких), почечноклеточный рак, колоректальный рак, мелкоклеточный рак легких, рак мочевого пузыря, рак головы и шеи, рак ЖКТ/мочеполовой системы и других локализаций, за исключением рака молочной железы и рака предстательной железы.

Прогрессирования заболевания и общая выживаемость при метастазах солидных опухолей в кости

Прогрессирование заболевания было аналогичным в группах препарата Иксджева® и золедроновой кислоты во всех трех исследованиях и в предварительно определенном объединенном анализе трех исследований.

В исследованиях 1, 2 и 3 общая выживаемость была сопоставимой в группах препарата Иксджева® и золедроновой кислоты у пациентов с распространенными стадиями злокачественных опухолей с поражением костей: пациенты с раком молочной железы (отношение рисков [95 % ДИ] 0,95 [0,81; 1,11]), пациенты с раком предстательной железы (отношение рисков [95 % ДИ] 1,03 [0,91; 1,17]) и пациенты с другими солидными опухолями или миеломной болезнью (отношение рисков [95 % ДИ] 0,95 [0,83; 1,08]). Post-hoc анализ в исследовании 2 (пациенты с другими солидными опухолями или миеломной болезнью) определял общую выживаемость при наличии одной из 3 типов опухолей с использованием стратификации (немелкоклеточный рак легких, миеломная болезнь и другие). Общая выживаемость была длиннее в группе препарата Иксджева® при немелкоклеточном раке легких (отношение рисков [95% Ди] 0,79 [0,65; 0,95]; n = 702), в группе золедроновой кислоты при миеломной болезни (отношение рисков [95% Ди] 2,26 [1,13; 4,50]; n = 180) и аналогичной в группе препарата Иксджева® и золедроновой кислоты при других типах опухолей (отношение рисков [95% Ди] 1,08 (0,90; 1,30); n = 894). Это исследование не контролировалось по прогностических факторов и противоопухолевого лечения. В объединенном предустановленном анализе исследований 1, 2 и 3 общая выживаемость была аналогичной в группе препарата Иксджева® и золедроновой кислоты (отношение рисков [95% Ди] 0,99 [0,91; 1,07]).

Воздействие на боль

Время к уменьшению боли (то есть снижение на ≥ 2 балла от начальных значений по шкале оценки боли модифицированного короткого опросника оценки боли [BPI-SF]) был аналогичным для деносумабу и золедроновой кислоты в каждом исследовании и в интегрированных анализах. В post-hoc анализе комбинированных данных медиана времени до усиления боли (>4 баллов усиление по шкале оценки боли) у пациентов с легкой болью или без боли на исходном уровне был большим для препарата Иксджева® по сравнению с золедроновой кислотой (198 против 143 дней) (p = 0,0002).

Клиническая эффективность у пациентов с миеломной болезнью

В международном рандомизированном (1: 1) вдвойне слепом активно контролируемом исследовании препарат Иксджева® сравнивали с золедроновой кислотой у пациентов с впервые диагностированной миеломной болезнью (исследование 4).

В этом исследовании 1718 пациентов с миеломной болезнью С по меньшей мере одним костным очагом были рандомизированы для подкожного введения препарата Иксджева® в дозе 120 мг каждые 4 недели (Q4W) или внутривенного введения золедроновой кислоты в дозе 4 мг каждые 4 недели (коррекция дозы проводилась с учетом функции почек). Первичной конечной точкой исследования была демонстрация неменьшей эффективности препарата Иксджева® относительно появления первой КП по сравнению с золедроновой кислотой. К вторичным конечным точкам относились более высокая эффективность относительно времени до первой КП, до первой и последующей КП и общая выживаемость. КП определялись таким образом: патологический перелом (вертебральный или невертебральний), лучевая терапия костей (в т. ч. с применением радиоизотопов), хирургическое вмешательство на костях или компрессия спинного мозга.

В обеих группах исследования 54,5% пациентов должны были пройти автологическую трансплантацию стволовых клеток пуповинной крови( PBSC), 95,8% использовали/ планировали использовать новый противомиеломный препарат (бортезомиб, леналидомид или талидомид) в качестве терапии первой линии, а 60,7% уже имели КП ранее. В обеих группах количество пациентов с миеломной болезнью на стадии I, II и III по международной системе стадирования (ISS) на момент определения диагноза составило 32,4 %, 38,2% и 29,3% соответственно.

Медиана количества введенных доз составляла 16 для препарата Иксджева® и 15 – для золедроновой кислоты.

Результаты эффективности в исследовании 4 представлены на рисунке 2 и в таблице 2.

Таблица 2. Результаты эффективности для препарата Иксджева® по сравнению с золедроновой кислотой у пациентов с впервые диагностированной миеломной болезнью

НО - непригодное для оценивания

ГКЗ - гиперкальциемия при злокачественной опухоли
 
Клиническая эффективность и безопасность для взрослых и подростков с созревшей костной системой, которые имеют гигантоклеточную опухоль костей

Безопасность и эффективность препарата Иксджева ® исследовались в двух открытых несравненных исследованиях фазы ІІ (исследование 5 и 6), включавших 554 пациентов, которые имели гигантоклеточные нерезектабельные опухоли костей или для которых хирургическое вмешательство связывалось с тяжелой заболеваемостью. Препарат Иксджева ® вводили подкожно в дозе 120 мг каждые 4 недели с нагрузочной дозой 120 мг на 8-й и 15-й дни. После прекращения лечения препаратом Иксджева® пациенты переходили к следующей фазе продолжительностью не менее 60 месяцев относительно дальнейшего наблюдения состояния пациентов для оценки безопасности лекарственного средства. Восстановление лечения препаратом Иксджева® в период наблюдения для оценки безопасности разрешалось проводить тем участникам исследования, у которых наблюдался начальный ответ на применение препарата Иксджева® (например, в случае рецидива заболевания).

Исследование 5 включало 37 взрослых пациентов с гистологически подтвержденными нерезектабельными или рецидивирующими гигантоклеточными опухолями костей. Основной конечной точкой исследования была объективная ответ у пациентов, которая определялась как элиминация гигантских клеток по меньшей мере на 90 % по сравнению с исходным уровнем (или полная элиминация гигантских клеток, если их доля составляла менее 5 % опухолевых клеток), или как отсутствие прогресса целевого опухолевого очага, подтвержденная результатами рентгенологического исследования в случае отсутствия данных гистопатологичного исследования. Из 35 пациентов, включенных в анализ эффективности, 85,7 % (95% Ди: 69,7; 95,2) отвечали на лечение препаратом Иксджева®. Критерии ответа на лечение удовлетворяли все 20 пациентов (100 %), у которых были получены данные гистопатологического исследования. С 15 пациентов, оставшихся 10 (67 %) не показали прогресса целевого опухолевого очага по результатам рентгенологических исследований.

Исследование 6 включало 535 взрослых или подростков с созревшей костной системой, которые имеют гигантоклеточную опухоль костей. Возраст 28 пациентов из этой группы составлял от 12 до 17 лет. Пациенты были распределены в одну из трех когорт: к когорте 1 входили пациенты с неоперабельным заболеванием (например, крестцовые, позвоночные или множественные опухолевые очаги, в частности с метастазами в легкие); к когорте 2 входили пациенты с операбельным заболевания, в которых запланировано хирургическое вмешательство связывалось с тяжелыми последствиями (например, резекция сустава, ампутация конечности или гемипельвектомия); в когорту 3 входили пациенты, которые перешли в это исследование после участия в исследовании 5. Главная цель заключалась в оценке профиля безопасности деносумаба у пациентов с гигантоклеточной опухолью костей. К вторичным конечным точкам исследования относились: для когорты 1 – Время до прогрессирования заболевания (по оценке исследователя); для когорты 2-доля пациентов, которым до 6-го месяца не проводили ни одного хирургического вмешательства.

По результатам заключительного анализа данных в когорте 1 прогрессирование заболевания зафиксировано у 28 из 260 пациентов, получивших лечение (10,8 %). В когорте 2 до месяца 6 не проводили хирургическое вмешательство у 219 из 238 (92,0% Ди, 95% Ди: 87,8 %, 95,1 %) пациентов, подлежащих оценке и которым проводили лечение препаратом Иксджева®. В когорте 2 у 82 (34,3%) из 239 пациентов, у которых на исходном уровне или в период участия в исследовании целевой опухолевый очаг локализовался не в легких и не в мягких тканях, хирургическое вмешательство во время исследования не проводилось. В целом полученные результаты эффективности у подростков с зрелой костной системой и взрослых были схожими.

Воздействие на боль

В заключительном анализе данных в объединенной группе 1 и 2 когорт сообщалось о клинически существенное уменьшение сильной боли (то есть снижение на ≥ 2 балла от исходного уровня) у 30,8 % пациентов группы риска (то есть у тех, кто имел худший балл по шкале сильной боли ≥ 2 от исходного уровня) в течение 1 недели лечения и ≥ 50 % на 5 неделе. Это ослабление боли поддерживалось во всех последующих оценках.

Дети

Европейское агентство лекарственных средств временно воздержалось от обязательства передавать результаты исследований применение препарата Иксджева® во всех подгруппах детей для предупреждения костных событий у пациентов с метастазами в кости и в подгруппах детей в возрасте до 12 лет при лечении гигантоклеточных опухолей костей (см. раздел «способ применения и дозы» для получения информации о применении детям).

В исследовании 6 препарат Иксджева ® оценивался в подгруппе из 28 подростков (в возрасте от 13 до 17 лет) с гигантоклеточными опухолями костей с созревшей костной системой. Зрелость определялась по завершенным созреванием менее 1 трубчатой кости (например, закрытая пластинка эпифизарного роста плечевой кости) и показателем массы тела ≥ 45 кг. У одного подростка с неоперабельным заболеванием (N = 14) произошел рецидив во время первоначального лечения. До месяца 6 хирургическое лечение не проходили 13 из 14 пациентов с операбельным заболеванием, у которых запланированное хирургическое вмешательство связывалось с тяжелыми последствиями.

Абсорбция

После подкожного введения биодоступность составляла 62%.

Биотрансформация

Деносумаб состоит исключительно из аминокислот и углеводов, как и природный иммуноглобулин. Поэтому маловероятно, что он будет выводиться путем печеночного метаболизма. Считается, что его метаболизм и вывод происходят теми же путями, что и клиренс иммуноглобулина, приводя к распаду небольших белков до отдельных аминокислот.

Выведение

У пациентов с распространенным раком при применении многократных доз по 120 мг каждые 4 недели наблюдалось увеличение сывороточной концентрации деносумабу почти в 2 раза, а равновесное состояние достигалось через 6 месяцев, что соответствует независимой от времени фармакокинетике. У лиц с миеломной болезнью, получавших 120 мг каждые 4 недели, медианы минимальных остаточных концентраций отличались менее чем на 8% на 6 и 12 месяцах. У пациентов с гигантоклеточными опухолями костей, получавших 120 мг каждые 4 недели с нагрузочной дозой на 8 и 15 день, равновесные уровни достигались в течение первого месяца лечения. На 9 и 49 неделях медианы минимальных остаточных концентраций отличались менее чем на 9 %. У пациентов, прекративших получать 120 мг каждые 4 недели, средний период полувыведения составил 28 дней (диапазон 14-55 дней).

Анализ популяционной фармакокинетики не указал клинически существенные изменения системного влияния деносумабу в равновесном состоянии в зависимости от возраста (18-87 лет), расы/этнической группы (исследованы пациенты с темным цветом кожи, выходцы из Латинской Америки, пациенты азиатского происхождения и представители европеоидной расы), пола пациента или типов солидных опухолей или наличии у пациента миеломной болезни. Увеличение массы тела связывалось с уменьшением системного воздействия и наоборот. Изменения не считались клинически существенными, поскольку фармакодинамические эффекты на основе маркеров костного ремоделирования были соответствующими в широком диапазоне показателя массы тела.

Линейность / нелинейность

Деносумаб отражал нелинейную фармакокинетику в широком диапазоне доз, но почти дозопропорционнон увеличение влияния для доз 60 мг (или 1 мг/кг) и выше. Нелинейность, скорее всего, связана с важным путем вывода, опосредованным мишенью, которая насыщается при низких концентрациях.

Почечная недостаточность

В исследованиях деносумабу у пациентов (60 мг, n = 55 и 120 мг, n = 32) без поздней стадии рака, но с разной степенью функции почек, включая пациентов на диализе, степень почечной недостаточности не влияла на фармакокинетику деносумабу; таким образом, нет необходимости в коррекции дозы при почечной недостаточности. При лечении препаратом Иксджева® мониторинг почечной функции не нужен.

Печеночная недостаточность

Не проводилось специальных исследований с участием пациентов с печеночной недостаточностью. В общем, моноклональные антитела не выводятся путем печеночного метаболизма. Не ожидается, что печеночная недостаточность будет влиять на фармакокинетику деносумабу.

Пациенты пожилого возраста

Между пожилыми пациентами и молодыми пациентами в целом не наблюдалось различий в отношении безопасности или эффективности. Контролируемые клинические исследования препарата Иксджева® с участием пациентов в возрасте от 65 лет с поздними стадиями злокачественных опухолей с поражением костей обнаружили аналогичную эффективность и безопасность как у старших, так и у младших пациентов. Для пациентов пожилого возраста нет необходимости в коррекции дозы.

Дети

У подростков с зрелой костной системой (в возрасте от 12 до 17 лет) с гигантоклеточной опухолью костей, которые получали 120 мг каждые 4 недели с нагрузочной дозе на 8-й и 15-й дни, фармакокинетика деносумабу не отличалась от аналогичных показателей, полученных у взрослых пациентов с гигантоклеточной опухолью костей.

Данные доклинических исследований по безопасности.

Поскольку биологическая активность деносумабу у приматов специфическая, для оценки фармакодинамических свойств деносумабу на моделях грызунов использовались генно‑модифицированные мыши (технология knockout) или другие биологические ингибиторы пути RANK/RANKL, такие как OPG‑Fc и RANK‑Fc.

В моделях мышей с костными метастазами эстроген рецепторпозитивного и негативного рака молочной железы, рака предстательной железы и немелкоклеточного рака легких человека OPG‑Fc уменьшал остеолитические, остеобластические и остеолитические/остеобластические разрушения, задерживал формирования de novo костных метастазов и сдерживал рост опухолей в костях. Если OPG‑Fc сочетался с гормональной терапией (тамоксифен) или химиотерапией (доцетаксел), отмечалось дополнительное подавление роста костных очагов рака молочной железы, предстательной железы или рака легких соответственно. В модели мыши с индуцированной опухолью молочной железы RANK‑Fc снижал опосредованную гормоном пролиферацию эпителия молочной железы и задерживал формирования опухоли.

Стандартные тесты для определения потенциала генотоксичности деносумаба не выполнялись, поскольку такие тесты не являются релевантными для этой молекулы. Однако маловероятно, что деносумаб имеет какой-либо потенциал генотоксичности.

Канцерогенный потенциал деносумабу не оценивался в длительных исследованиях на животных.

В исследованиях токсичности однократной и многократных доз на яванских макаках дозы деносумабу, которые приводили к системной ответы и были выше в 2,7–15 раз, чем рекомендуемая доза для человека, не имели влияния на физиологию сердечно‑сосудистой системы, репродуктивную функцию самцов или самок или на возникновение специфической токсичности для органов‑мишеней.

В исследовании на яванских макаках, которые получали деносумаб течение периода, эквивалентного первом триместра беременности, дозы деносумабу, которые приводили к системной ответы и были выше в 9 раз, чем рекомендуемая доза для человека, не вызывали токсического действия на мать или плод в течение периода, эквивалентного первом триместра беременности, хотя лимфатические узлы плода не исследовались.

В другом исследовании на яванских макаках, которые получали деносумаб течение беременности с системным воздействием, в 12 раз выше, чем доза для человека, отмечали увеличение мертворождений и постнатальной смертности; патологический рост костей, который приводил к уменьшению прочности костей, снижен гемопоэз и неправильный прикус; отсутствие периферических лимфоузлов; замедление неонатального роста. Максимальная доза, не приводила к возникновению наблюдаемых нежелательных эффектов не была установлена. Через 6 месяцев после рождения изменения, связанные с костями, показали возвращение к норме, не отмечалось влияния на прорезывание зубов. Однако влияние на лимфатические узлы и прикус остался, а у одного животного наблюдалась минимальная или средняя минерализация многочисленных тканей (связь с лечением не очевиден). Не было доказательств вреда для матери до родов; нежелательные реакции у матери нечасто возникали во время родов. Развитие молочной железы матери было нормальным.

В доклинических исследованиях качества костей на обезьянах при длительном лечении деносумабом, замедление ремоделирования связывалось с улучшением прочности костей и нормальными гистологическими параметрами костей.

У самцов мышей, которые путем генной модификации имели экспрессию huRANKL (технология knock‑in mice) и подвергались транскортикальному перелома, деносумаб задерживал организацию хрящевой ткани и ремоделирования костной мозоли по сравнению с контролем, но биохимическая прочность не испытывала нежелательного воздействия.

В доклинических исследованиях мыши с заблокированным геном RANK или RANKL не имели лактации в связи с угнетением созревания молочных желез (лобуло‑альвеолярный развитие желез во время беременности) и демонстрировали нарушение образования лимфоузлов. Новорожденные мыши с заблокированным геном RANK/RANKL демонстрировали уменьшение массы тела, ослабление роста костной ткани, нарушение зон роста и отсутствие прорезывания зубов. Ослабление роста костной ткани, нарушение зон роста и отсутствие прорезывания зубов также отмечались в исследованиях на новорожденных крысах, которым вводили ингибиторы RANKL, и эти изменения были частично обратимы после отмены ингибитора RANKL. У приматов подросткового возраста, получавших деносумаб в дозе, в 2,7 и 15 раз (доза 10 и 50 мг/кг) выше клиническую дозу, были патологически измененные зоны роста. Таким образом, лечение деносумабом может нарушать рост костной ткани у детей с открытыми зонами роста и может подавлять прорезывания зубов.

Предупреждение костных событий (патологический перелом, облучения костей, компрессия спинного мозга или хирургическое вмешательство на костях) у взрослых пациентов с поздней стадией злокачественных опухолей, поражающих кости (см. подраздел «Фармакодинамика»).

Лечение взрослых и подростков с зрелой костной системой, которые имеют гигантоклеточную опухоль костей, не может быть удалена или если хирургическая резекция, скорее всего, приведет к тяжелым последствиям.

Повышенная чувствительность к действующему веществу или к любому вспомогательного вещества, указанных в разделе «Состав».

Нелеченная гипокальциемия тяжелой степени (см. раздел «Особенности применения»).

Поражение после стоматологических или хирургических вмешательств в полости рта, что не заживают.

Исследования взаимодействия не проводились. В клинических исследованиях препарат Иксджева® применялся в комбинации со стандартной противоопухолевой терапией и в случае предварительного лечения бифосфонатами. Не было клинически значимых изменений минимальной сывороточной концентрации и фармакодинамики деносумабу (N‑телопептид мочи с поправкой на креатинин, uNTx/Cr) при одновременном применении химиотерапии и/или гормональной терапии или при предыдущем внутривенном введении бифосфоната.

Добавление кальция и витамина D. Добавление кальция и витамина D необходимо для всех пациентов, за исключением пациентов с гиперкальциемией (см. раздел «Способ применения и дозы»).

Гипокальциемия. Существующую гипокальциемию необходимо корректировать до начала лечения препаратом Иксджева®. Гипокальциемия может возникнуть в любое время в течение лечения препаратом Иксджева®. Мониторинг уровней кальция следует проводить перед введением начальной дозы препарата Иксджева®, в течение двух недель после введения начальной дозы, если возникают симптомы с подозрением на гипокальциемию (см. раздел «Побочные реакции» для ознакомления с симптомами). Необходимо рассмотреть дополнительный мониторинг уровня кальция во время лечения у пациентов с факторами риска развития гипокальциемии или в других случаях в зависимости от клинического состояния пациента.

Пациенты должны сообщать о симптомах, которые указывают на гипокальциемию. Если гипокальциемия возникает во время лечения препаратом Иксджева®, может возникнуть потребность в дополнительном применении кальциевых добавок и дополнительном мониторинге уровней кальция.

В период послерегистрационного применения сообщалось о тяжелой симптоматическую гипокальциемию (включая летальные случаи) (см. раздел «Побочные реакции»), при этом большинство случаев возникали в течение первых недель от начала лечения, но могли возникать и позже.

Почечная недостаточность. Пациенты с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина < 30 мл/мин) или пациенты на диализе относятся к группе риска развития гипокальциемии. Риск развития гипокальциемии и сопутствующего подъема уровня паратиреоидного гормона увеличивается с увеличением степени почечной недостаточности. Постоянный мониторинг уровней кальция особенно важен для этих пациентов.

Остеонекроз челюсти (ОНЩ). У пациентов, получавших препарат Иксджева®, часто сообщалось о возникновении ОНЩ (см. раздел «Побочные реакции»).

Начало лечения/новый курс лечения должен быть отложен у пациентов с незаживающими открытыми поражениями мягких тканей в ротовой полости. Рекомендуется стоматологический осмотр с соответствующим профилактическим стоматологическим лечением и индивидуальная оценка соотношения польза/риск перед началом применения деносумабу.

При оценке риска развития ОНП у пациента следует иметь в виду следующие факторы риска:

• эффективность лекарственного средства, что влечет торможение костной резорбции (более высокий риск в случае применения сильнодействующих лекарственных средств), путь введения (более высокий риск в случае парентерального введения) и суммарная доза лекарственных средств, которые применяли для торможения костной резорбции;
• рак, сопутствующие заболевания (например анемия, коагулопатия, инфекция), табакокурение;
• сопутствующая терапия: кортикостероиды, химиотерапия, ингибиторы ангиогенеза, лучевая терапия головы и шеи;
• плохая гигиена ротовой полости, заболевания пародонта, плохо прилегающие зубные протезы, наличие стоматологического заболевания, инвазионное стоматологическое вмешательство (например удаление зуба).

Все пациенты должны поддерживать достаточную гигиену ротовой полости, проходить периодические стоматологические осмотры и немедленно сообщать о любых симптомах со стороны полости рта, такие как подвижность зубов, боль или отек, язвы, которые не заживают или прорываются, во время лечения деносумабом. Во время лечения инвазивные стоматологические процедуры нужно проводить только после тщательного рассмотрения, таких процедур следует избегать непосредственно перед началом введения препарата Иксджева®.

План ведения отдельных пациентов, у которых развились ОНЩ, должен быть разработан в тесном сотрудничестве лечащим врачом и стоматологом или челюстно‑лицевым хирургом, имеющим опыт лечения ОНЩ. Временное прекращение лечения препаратом Иксджева® необходимо рассматривать до момента завершения болезни и в случае возможности уменьшать провоцирующие факторы.

Остеонекроз наружного слухового прохода. В случае применения деносумаба сообщалось об остеонекрозе наружного слухового прохода. Возможными факторами риска этого воспаления являются использование стероидов и химиотерапия, а также локальные факторы риска, такие как инфекции и травмы. Вероятность остеонекроза наружного слухового прохода следует учитывать у пациентов, получающих деносумаб и имеющих симптомы со стороны органов слуха, в т. ч. хронические инфекции уха.

Атипичные переломы бедра. Об атипичных переломах бедра сообщалось у пациентов, получавших деносумаб (см. раздел «Побочные реакции»). Атипичные переломы бедра могут возникать при незначительной травме или при ее отсутствии в субтрохантерной или диафизарной области бедра. Специфические результаты рентгенологического исследования характеризуют эти явления. Также об атипичных переломах бедра сообщалось у пациентов с определенными сопутствующими состояниями (такими как дефицит витамина D, ревматоидный артрит, гипофосфатазия) и при применении определенных фармацевтических средств (например бифосфонатов, глюкокортикоидов, ингибиторов протонной помпы). Эти явления также возникали без антирезорбтивной терапии. Аналогичные переломы, о которых сообщалось в связи с приемом бифосфонатов, часто являются билатеральными; таким образом, необходимо обследовать противоположное бедро у пациентов, получающих деносумаб, с подтвержденным переломом тела бедренной кости. Нужно рассмотреть отмену препарата Иксджева® для пациентов с подозрением на атипичный перелом бедра во время оценки состояния пациента на основе индивидуального соотношения польза/риск. Во время лечения деносумабом пациентам необходимо рекомендовать сообщать о новый или необычный боль в бедре, тазобедренном суставе или паховой области. Пациентов с такими симптомами следует проверять на наличие неполного перелома бедра.

Гиперкальциемия после прекращения применения препарата у пациентов с гигантоклеточными опухолями костей, а также с костной системой, которая растет. О клинически значимой гиперкальциемии, которая требовала госпитализации и осложнялась острым поражением почек, сообщали при применении препарата Иксджева® у пациентов с гигантоклеточными опухолями костей через недели или месяцы после прекращения лечения.

После прекращения лечения необходимо контролировать пациентов относительно возникновения признаков и симптомов гиперкальциемии с периодическим определением уровня кальция в сыворотке крови и повторной оценке необходимости дополнительного применения препаратов кальция и витамина D (см. раздел «Побочные реакции»).

Препарат Иксджева® не рекомендуется пациентам с развивающейся костной системой (см. раздел "способ применения и дозы"). Также сообщалось о клинически существенное гиперкальциемию у этой группы пациентов, которая возникала через промежуток времени от недель до месяцев после прекращения применения препарата.

Другие патологии. Пациенты, получающие препарат Иксджева®, не должны одновременно применять другие лекарственные средства, содержащие деносумаб (в связи с остеопорозом).

Пациенты, получающие препарат Иксджева®, не должны одновременно применять бифосфонаты.

Злокачественность гигантоклеточной опухоли или прогрессирование метастазированием возникает нечасто и является известным риском у пациентов с гигантоклеточной опухолью костей. Необходимо контролировать состояние пациентов на наличие рентгенологических признаков злокачественности, новых участков просветления или остеолиза. Доступные клинические данные не указывают на повышенный риск злокачественности у пациентов с гигантоклеточной опухолью костей, получающих препарат Иксджева®.

Предостережения относительно вспомогательных веществ. Это лекарственное средство содержит сорбит. Пациенты с редкими наследственными проблемами, связанными с непереносимостью фруктозы, не должны применять это лекарственное средство.

Это лекарственное средство содержит менее 1 ммоль натрия (23 мг) на 120 мг, то есть практически свободен от натрия.

Препарат Иксджева® не влияет или имеет незначительное влияние на скорость реакции при управлении автотранспортом или работе с другими механизмами.

Беременность. Отсутствуют достаточные данные по применению деносумаба беременным женщинам. В исследованиях на животных была продемонстрирована репродуктивная токсичность (см. подраздел "Данные доклинических исследований по безопасности").

Препарат Иксджева® не рекомендуется для применения беременным и женщинам репродуктивного возраста, которые не используют средства контрацепции. Женщинам следует рекомендовать избегать беременности в процессе лечения препаратом Иксджева® и по меньшей мере в течение 5 месяцев после этого. Любые эффекты препарата Иксджева®, вероятно, будут сильнее во время второго и третьего триместров беременности, так как моноклональные антитела свободно проходят через плаценту в линейном порядке с развитием беременности, при этом наибольшее количество проходит во время третьего триместра.

Грудное вскармливание. Неизвестно, выводится ли деносумаб с грудным молоком человека. Не может быть исключен риск для новорожденных/младенцев. Исследования на мышах с нокаутним геном показали, что отсутствие RANKL во время беременности может влиять на созревание молочных желез, приводя к нарушению лактации после родов (см. подраздел «Данные доклинических исследований по безопасности»). Необходимо принять решение об отказе от грудного вскармливания или отказе от терапии препаратом Иксджева®, учитывая пользу грудного вскармливания для новорожденного/младенца и пользу лечения препаратом Иксджева® для женщины.

Репродуктивная функция. Данные о влиянии деносумаба на репродуктивную функцию у человека отсутствуют. Исследования на животных не показали прямых или косвенных вредных воздействий на репродуктивную функцию (см. подраздел «Данные доклинических исследований по безопасности»).

Препарат Иксджева® следует применять под наблюдением врача.

Дозировка.

Необходимо ежедневное добавление в рацион питания не менее 500 мг кальция и 400 МЕ витамина D, за исключением случаев гиперкальциемии (см. раздел «особенности применения»).

Предупреждение костных событий у взрослых с поздней стадией злокачественных опухолей, которые поражают кости. Рекомендуемая доза препарата Иксджева® составляет 120 мг, которую вводят в виде подкожной инъекции один раз каждые 4 недели в область бедра, брюшной стенки или плеча.

Гигантоклеточная опухоль костей. Рекомендуемая доза препарата Иксджева® 120 мг, которую вводят в виде подкожной инъекции один раз каждые 4 недели в область бедра, брюшной стенки или плеча, с дополнительными дозами по 120 мг на 8 и 15 дни лечения в течение первого месяца лечения.

Пациенты в исследовании фазы II, которым была проведена полная резекция гигантоклеточной опухоли костей, получали дополнительное лечение в течение 6 месяцев после операции в соответствии с протоколом исследования.

Необходимо регулярно оценивать состояние пациентов с гигантоклеточной опухолью костей, чтобы определить, продолжают ли они получать пользу от лечения. У пациентов с заболеванием, которое контролируется препаратом Иксджева®, эффект от прерывания или временного прекращения лечения не оценивался, однако ограниченные данные для этих пациентов не указывают на эффект рикошета после временного прекращения лечения.

Почечная недостаточность. У пациентов с почечной недостаточностью нет необходимости в коррекции дозы (см. раздел «Особенности применения» для получения рекомендаций по проверке уровня кальция, раздел «Побочные реакции» и подраздел «Фармакокинетика»).

Печеночная недостаточность. Безопасность и эффективность применения деносумаба пациентам с печеночной недостаточностью не исследовались (см. подраздел «фармакокинетика»).

Пациенты пожилого возраста (возраст ≥ 65 лет). Нет необходимости в коррекции дозы для пациентов пожилого возраста (см. подраздел «Фармакокинетика»).

Способ применения.

Для подкожного введения.

• Перед введением препарата Иксджева® раствор необходимо визуально проверить. Раствор может содержать незначительное количество прозрачных или белых белковидных частиц. Не вводить раствор, если он помутнел или изменил цвет.
• Не встряхивать.
• Чтобы избежать дискомфорта в месте введения, флакон следует нагреть до комнатной температуры (до 25 °C) и вводить препарат медленно.
• Вводить все содержимое флакона.
• Для введения деносумаба рекомендуется игла калибра 27.
• Не вводить иглу во флакон повторно.
• Любое неиспользованное лекарственное средство или отходы необходимо утилизировать в соответствии с местными требованиями.

Безопасность и эффективность применения препарата Иксджева® детям (в возрасте до 18 лет не оценивались, за исключением подростков с зрелой костной системой (в возрасте от 12 до 17 лет), которые имеют гигантоклеточную опухоль костей.

Препарат Иксджева® не рекомендуется для применения детям (в возрасте до 18 лет), кроме подростков с зрелой костной системой (в возрасте от 12 до 17 лет), которые имеют гигантоклеточную опухоль костей (см. раздел «Особенности применения»).

Лечение подростков с зрелой костной системой, которые имеют гигантоклеточную опухоль костей, не может быть удалена или если хирургическая резекция, скорее всего, приведет к тяжелым последствиям: доза аналогична дозе для взрослых.

Угнетение лиганда RANK/RANK (RANKL) (лиганд рецептора – активатора нуклеарного фактора каппа В) в исследованиях на животных сочеталось с угнетением роста костей и отсутствием прорезывания зубов; эти изменения были частично обратимы после прекращения угнетения RANKL (см. подраздел «Данные доклинических исследований по безопасности»).

Опыт передозировки в клинических исследованиях отсутствует. Препарат Иксджева® вводился в клинических исследованиях в дозах до 180 мг каждые 4 недели и 120 мг каждые 3 недели.

Резюме профиля безопасности

Общий профиль безопасности является однообразным при всех утвержденных показаниях для лекарственного средства Иксджева®.

Очень часто сообщалось о гипокальциемии, возникавшей после введения препарата Иксджева®, главным образом в течение первых двух недель. Гипокальциемия могла быть тяжелой и симптоматической (см. подраздел «Описание отдельных побочных реакций»). Как правило, снижение уровня кальция в сыворотке крови эффективно устранялось путем добавления препаратов кальция и витамина D. Самой частой побочной реакцией при применении препарата Иксджева® была скелетно-мышечная боль. У пациентов, получавших препарат Иксджева®, часто сообщалось о случаях остеонекроза челюсти (см. раздел «Особенности применения» и подраздел «Описание отдельных побочных реакций»).

Сводная таблица побочных реакций

Классификация частоты побочных реакций, о которых сообщалось в четырех клинических исследованиях фазы III и двух клинических исследованиях фазы II, а также во время послерегистрационного применения (см. таблицу 3): очень часто (≥ 1/10), часто (≥ 1/100 – < 1/10), нечасто (≥ 1/1000 – < 1/100), редко (≥ 1/10000 – < 1/1000), очень редко (< 1/10000) и частота неизвестна (невозможно оценить на основе имеющихся данных). В каждой группе по частоте возникновения и классу системы органов побочные реакции представлены в порядке уменьшения тяжести.

Таблица 3. Побочные реакции, о которых сообщалось у пациентов с поздними стадиями злокачественных опухолей, поражающих кости, с миеломной болезнью или гигантоклеточной опухолью костей

¹ См. подраздел "Описание отдельных побочных реакций".
² См. подраздел «Другие особые группы пациентов».
³ См. раздел «Особенности применения».
⁴ Эффект, характерный для данного класса лекарственных средств.
 
Описание отдельных побочных реакций

Гипокальциемия. Более высокая частота развития гипокальциемии наблюдалась в клинических исследованиях предупреждения КП у пациентов, получавших деносумаб, по сравнению с пациентами, получавшими золедроновую кислоту.

Самая высокая частота развития гипокальциемии наблюдалась в ходе исследования фазы III у пациентов с миеломной болезнью. Случаи гипокальциемии случались у 16,9% больных, получавших препарат Иксджева®, и у 12,4% пациентов, получавших золедроновую кислоту. Снижение уровня сывороточного кальция 3-й степени возникало у 1,4% и 0,6% пациентов, применявших препарат Иксджева® и золедроновую кислоту соответственно, а 4‑й степени – у 0,4% и 0,1% соответственно.

В трех клинических исследованиях фазы III с активным контролем с участием пациентов с поздними стадиями злокачественных опухолей с поражением костей о гипокальциемию сообщалось у 9,6 % пациентов, которые получали препарат Иксджева®, и у 5,0 % пациентов, которые получали золедронову кислоту.

Снижение 3 степени уровней сывороточного кальция возникало у 2,5% пациентов, получавших препарат Иксджева®, и у 1,2% пациентов, получавших золедроновую кислоту. Снижение 4 степени уровней сывороточного кальция возникало у 0,6% пациентов, получавших препарат Иксджева®, и у 0,2% пациентов, получавших золедроновую кислоту (см. раздел «особенности применения»).

В двух клинических исследованиях фазы II с одной группой участников о гипокальциемии сообщалось у 5,7% пациентов с гигантоклеточной опухолью костей. Ни одна из побочных реакций не считалась серьезной.

В период послерегистрационного применения сообщалось о тяжелой симптоматическую гипокальциемию (включая летальные случаи), при этом большинство случаев возникали в первые недели после начала лечения. Примеры клинических проявлений тяжелой симптоматической гипокальциемии включали пролонгацию интервала QT, тетании, судороги и нарушение психического состояния (включая кому) (см. раздел «Особенности применения»). Симптомы гипокальциемии в клинических исследованиях включали парестезию или ригидность мышц, мышечные подергивания, спазмы и мышечные судороги.

Остеонекроз челюсти (ОНЩ). В клинических исследованиях частота ОНЩ была выше при более длительном воздействии препарата; ОНЩ также диагностировался после прекращения лечения препаратом Иксджева®, при этом большинство случаев возникала в течение 5 месяцев после введения последней дозы. Пациенты с ОНЩ или остеомиелитом челюсти в анамнезе, активными заболеваниями зубов или челюстей, которые требуют хирургического вмешательства, ранами после стоматологического/хирургического вмешательства в ротовой полости, которые не зажили, или пациенты с любыми запланированными инвазивными стоматологическими вмешательствами исключались из клинических исследований.

Более высокая частота возникновения ОНЩ наблюдалась в ходе клинических исследований предупреждения КП у пациентов, получавших деносумаб, по сравнению с золедроновой кислотой. Самая высокая частота возникновения ОНЩ была в исследовании фазы III у пациентов с миеломной болезнью. В вдвойне слепой фазе лечения этого исследования ОНЩ был подтвержден у 5,9% пациентов, которые получали препарат Иксджева® (медиана применения 19,4 месяца; диапазон: 1-52), и у 3,2 % пациентов, которые получали золедронову кислоту. На момент завершения вдвойне слепой фазы терапии исследования скорректирована для показателя пациент‑год частота возникновения подтвержденных случаев ОНЩ в группе препарата Иксджева® (медиана применения 19,4 месяца; диапазон: 1-52) составила 2,0 на 100 пациенто‑лет во время первого года лечения, 5,0 – второго года и 4,5 в последующие годы. Медиана времени до возникновения ОНЩ составляла 18,7 месяца (диапазон: 1-44).

В первичных фазах лечения трех активно контролируемых клинических исследований фазы III с участием пациентов с поздней стадией злокачественных опухолей с поражением костей ОНЩ был подтвержден у 1,8 % больных, получавших препарат Иксджева® (средний влияние 12 месяцев; диапазон 0,1–40,5) и у 1,3 % больных, которые получали золедронову кислоту. Клинические характеристики этих случаев были аналогичными в группах лечения. У большинства пациентов с подтвержденным ОНЩ (81 % в обеих группах лечения) в анамнезе было удаление зубов, плохая гигиена ротовой полости и/или установки зубных протезов. Большинство пациентов получали или уже прошли химиотерапию.

Исследования с участием пациентов с раком молочной железы или простаты включали расширенную фазу лечения препаратом Иксджева® (среднее общее влияние 14,9 месяца; диапазон: 0,1–67,2). ОНЩ был подтвержден у 6,9 % пациентов с раком молочной железы или простаты во время расширенной фазе лечения.

Скорректированная для показателя пациент-год частота возникновения подтвержденных случаев ОНЩ составляла 1,1 на 100 пациенто‑лет во время первого года лечения, 3,7 – во время второго года и 4,6 – в последующие годы. Медиана времени до возникновения ОНЩ составляла 20,6 месяца (диапазон: 4-53).

Данные нерандомизированного ретроспективного обсервационного исследования с участием 2877 пациентов со злокачественными опухолями, которые получали лечение препаратом Иксджева® или золедроновою кислотой в Швеции, Дании и Норвегии, показали, что 5-летняя частота возникновения подтвержденного ОНЩ составила 5,7 % (95 % ДИ: 4,4, 7,3; медиана времени наблюдения: 20 месяцев [диапазон 0,2–60]) в когорте пациентов, которые получали Иксджева®, и 1,4 % (95 % ДИ: 0,8, 2,3; медиана времени наблюдения: 13 месяцев [диапазон 0,1–60]) в отдельной когорте применения золедроновой кислоты. Пятилетняя частота возникновения ОНЩ у пациентов, перешедших на лечение Иксджева® после приема золедроновой кислоты, равнялась 6,6% (95% Ди: 4,2, 10,0; медиана времени наблюдения: 13 месяцев [диапазон 0,2–60]).

В клиническом исследовании фазы III у пациентов с неметастатичним раком предстательной железы (пациенты, для которых препарат Иксджева® не показан для применения) с длительной экспозицией в течение периода до 7 лет лечение скорректирована для показателя пациент‑год частота подтвержденного ОНЩ составляла 1,1 на 100 пациенто‑лет в течение первого года лечения, 3,0 – в течение второго года и 7,1– в последующие годы.

В долгосрочном открытом исследовании фазы II у пациентов с гигантоклеточной опухолью костей (исследование 6 см. подраздел «Фармакодинамика») ОНЩ был подтвержден у 6,8 % пациентов, в частности у одного подростка (медиана количества доз: 34; диапазон: 4-116). На момент завершения исследования медиана продолжительности участия в исследовании, в частности в фазе дальнейшего наблюдения, составляла 60,9 месяца (диапазон: 0-112,6). Скорректированная для показателя пациент‑год общая частота подтвержденного ОНЩ составила 1,5 на 100 пациенто‑лет (0,2 на 100 пациенто‑лет в течение первого года лечения, 1,5 – в течение второго года, 1,8 – третьего года, 2,1 – четвертого года, 1,4 – в течение пятого года и 2,2 – в последующие годы). Медиана времени до возникновения ОНЩ составляла 41 месяц (диапазон: 11-96).

Реакции повышенной чувствительности, связанные с приемом препарата. В условиях послерегистрационного применения у пациентов, получавших препарат Иксджева®, сообщалось о возникновении повышенной чувствительности, включая редкие случаи анафилактических реакций.

Атипичные переломы бедра. В программе клинического исследования у пациентов, получавших препарат Иксджева®, нечасто сообщалось об атипичных переломах бедра, риск возникновения которых возрастал с увеличением продолжительности лечения. Эти явления возникали во время лечения и до 9 месяцев после прекращения лечения (см. раздел «Особенности применения»).

Скелетно-мышечная боль. В условиях послерегистрационного применения о скелетно-мышечной боли, включая тяжелые случаи, сообщалось у пациентов, получавших препарат Иксджева®. В клинических исследованиях о скелетно-мышечной боли очень часто сообщалось в группах деносумаба и золедроновой кислоты, однако к отмене препарата это приводило нечасто.

Новое первичное злокачественное новообразование. На первичных фазах двойного слепого лечения из четырех активных контролируемых клинических исследований фазы III с участием пациентов с поздней стадией злокачественных опухолей, поражающих кости, первичные злокачественные новообразования наблюдались у 54 из 3691 (1,5 %) пациентов, получавших препарат Иксджева® (медиана применения 13,8 месяца; диапазон: 1,0–51,7), и 33 из 3688 (0,9 %) пациентов, которые получали золедронову кислоту (медиана применения 12,9 месяца; диапазон: 1,0–50,8).

Кумулятивная частота через один год составила 1,1% для деносумаба и 0,6% для золедроновой кислоты.

Не было обнаружено ни одного явления, связанного с лечением, для отдельных видов рака и рака с распределением по группам.

Лишаеподобные высыпания, вызванные лекарственным средством. Лишаеподобные высыпания, вызванные лекарственным средством (например реакции, подобные плоскому лишаю), отмечались у пациентов в постмаркетинговый период.

Дети

Препарат Иксджева ® изучался в открытом исследовании с участием 28 подростков с созревшей костной системой, которые имели гигантоклеточную опухоль костей. На основе этих ограниченных данных профиль побочных реакций оказался аналогичным таковому у взрослых.

В послерегистрационный период сообщалось о клинически значимом гиперкальциемию после прекращения лечения у детей (см. раздел «Особенности применения»).

Другие особые группы пациентов

Почечная недостаточность

В клиническом исследовании у пациентов без поздней стадии рака с почечной недостаточностью тяжелой степени (клиренс креатинина < 30 мл/мин) или у пациентов на диализе наблюдался более высокий риск развития гипокальциемии при отсутствии приема кальциевых добавок. Риск развития гипокальциемии во время лечения препаратом Иксджева ® возрастает с увеличением степени почечной недостаточности. В клиническом исследовании с участием пациентов без поздней стадии рака у 19 % пациентов с почечной недостаточностью тяжелой степени (клиренс креатинина < 30 мл/мин) и у 63 % пациентов, которые были на гемодиализе, возникала гипокальциемия, несмотря на прием кальциевых добавок. Общая частота возникновения клинически существенной гипокальциемии составляла 9 %.

3 года.

Хранить в холодильнике при температуре 2-8 °С в оригинальной упаковке для защиты от света. Не замораживать. Не встряхивать. Хранить в недоступном для детей месте. После извлечения из холодильника лекарственное средство Иксджева® можно хранить при комнатной температуре (до 25 °С) в оригинальной упаковке не более 30 дней и следует использовать в течение этих 30 дней.

Несовместимость.

Поскольку исследования по совместимости с другими препаратами не проводились, это лекарственное средство нельзя применять вместе с другими лекарственными средствами.

По 1,7 мл (70 мг/мл) раствора для инъекций во флаконе, который изготовлен из стекла типа и (соответствует требованиям Европейской фармакопеи), с фторполимерной ламинированной эластомерной пробкой и алюминиевой обкаткой с защитной пластиковой крышкой. По 1 флакону в картонной коробке.

По рецепту.

Амджен Европа Б. В.

Минервум 7061, 4817 ZK, Бреда, Нидерланды.

Инструкция лекарственного средства взята из официального источника — Государственного реестра лекарственных средств Украины.