Джокер суспензия оральная по 25 мг/мл, 30 мл.

действующее вещество: sildenafil;

1 мл оральной суспензии содержит 35,1 мг силденафила цитрата (что соответствует 25,0 мг силденафила);

1 впрыск высвобождает 0,5 мл суспензии, содержащей 12,5 мг силденафила;

другие составляющие: натрия бензоат (Е 211), кислота лимонная безводная, сукралоза, ацесульфам калия (Е 950), гипромелоза, ксантановая камедь, ароматизатор «Мятный» (501500 ТР05041), дополнительный ароматизатор (SC2).

1Ароматизатор Мятный (501500 ТР0504) содержит кукурузный мальтодекстрин, вкусовые компоненты (ментофуран 0,6%, пулегон 0,2%, эстрагол 0,09%) и модифицированный кукурузный крахмал Е 1450.

2 Дополнительный ароматизатор (SC241160) содержит природные вкусовые вещества, Е-955 сукралозу (94,5%), картофельный мальтодекстрин и моноаммоний глициризинат (0,4%).

Суспензия оральна.

Основные физико-химические свойства: суспензия от белого до почти белого цвета, не содержащая посторонних примесей, с мятным запахом.

Средства, применяемые при эректильной дисфункции. Силденафил.

Код ATX G04B E03.

Механизм действия

Силденафил – препарат для перорального применения, предназначенный для лечения эректильной дисфункции. В нормальных условиях, то есть при сексуальном возбуждении препарат восстанавливает нарушенную эректильную функцию путем усиления притока крови к половому члену.

Физиологический механизм, обуславливающий эрекцию, включает высвобождение оксида азота (NO) в кавернозных телах во время сексуального возбуждения. Затем высвобожденный NO активирует фермент гуанилатциклазу, стимулирующий повышение уровня циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ), что, в свою очередь, вызывает расслабление гладкой мускулатуры кавернозных тел, способствуя притоку крови.

Силденафил является мощным и селективным ингибитором цГМФ-специфической фосфодиэстеразы 5 (ФДЭ5) в кавернозных телах, где ФДЭ5 отвечает за распад цГМФ. Эффекты силденафила на эрекцию носят периферический характер. Силденафил не оказывает непосредственного расслабляющего действия на отдельные кавернозные тела человека, но сильно усиливает расслабляющее действие NO на данную ткань.

При активации метаболического пути NO/цГМФ, происходящего при сексуальной стимуляции, ингибирование силденафилом ФДЭ5 приводит к повышению уровня цГМФ в кавернозных телах. Таким образом, для того чтобы силденафил вызывал нужный фармакологический эффект, необходимо сексуальное возбуждение.

Фармакодинамическое действие

Исследования in vitro продемонстрировали, что силденафил является селективным к ФДЭ5, активно участвуя в процессе эрекции. Эффект силденафила на ФДЭ5 более мощный, чем на другие известные фосфодиэстеразы. Этот эффект в 10 раз мощнее, чем эффект на ФДЕ6, участвующий в процессах фотопреобразования в сетчатке. При применении максимальных рекомендованных доз наблюдается селективность в 80 раз по сравнению с ФДЭ1 и более чем в 700 раз по сравнению с ФДЭ2, ФДЭЗ, ФДЭ4, ФДЭ7, ФДЭ8, ФДЭ9, ФДЭ10 и ФДЭ11. В частности, селективность силденафила к ФДЭ5 в 4000 раз превышает его селективность к ФДЭЗ – цАМФ-специфической изоформе фосфодиэстеразы, участвующей в регуляции сердечной сократимости.

Абсорбция

Силденафил быстро всасывается. Максимальная концентрация в плазме крови (Сmax) достигалась в течение 30-120 минут (в среднем 60 минут) после перорального применения натощак. Средняя абсолютная пероральная биодоступность составляет 41% (диапазон – от 25 до 63%). После перорального приема силденафила площадь под фармакокинетической кривой концентрация-время (AUC) и Cmax увеличиваются пропорционально увеличению дозы в рамках рекомендуемого диапазона дозирования (25-100 мг).

При приеме силденафила вместе с пищей скорость абсорбции снижается со средней задержкой tmax 60 минут и со средним уменьшением Cmax на 29%.

Распределение

Средний объем распределения в стабильном состоянии (Vd) для силденафила составляет 105 литров, что свидетельствует о распределении тканей организма. После перорального применения однократной дозы 100 мг средняя максимальная общая концентрация силденафила в плазме крови составляет около 440 нг/мл (CV 40%). Поскольку силденафил (и его основной метаболит N-дезметил в общем кровообращении) на 96% связывается с белками плазмы, это приводит к средней максимальной концентрации свободного силденафила в плазме крови – 18 нг/мл (38 нМ). Связывание с белками не зависит от общей концентрации препарата.

У здоровых добровольцев, принимавших силденафил (100 мг – однократная доза), менее 0,0002% (в среднем 188 нг) введенной дозы было в эякуляте через 90 минут после дозировки.

Метаболизм

Силденафил главным образом превращается с помощью микросомальных изоферментов печени CYP3A4 (основной путь) и CYP2C9 (второстепенный путь). Основной метаболит в общем кровообращении образуется путем N-деметилирования силденафила. Этот метаболит имеет профиль селективности фосфодиэстеразы, подобный силденафилу, и мощность in vitro для ФДЕ5 примерно 50% имеющей первичный препарат. Концентрация этого метаболита в плазме крови составляет примерно 40% тех концентраций, которые наблюдались для силденафила. Метаболит N-дезметил далее метаболизируется с конечным периодом полувыведения около 4 часов.

Вывод

Общий клиренс силденафила составляет 41 л/час, обусловливая период полувыведения продолжительностью 3 - 5 часов. Как после перорального, так и после внутривенного применения экскреция силденафила в виде метаболитов осуществляется главным образом с калом (около 80% введенной пероральной дозы) и в меньшей степени с мочой (около 13% введенной пероральной дозы).

Фармакокинетика у особых групп пациентов

Пациенты пожилого возраста

У здоровых добровольцев пожилого возраста (возраст от 65 лет) отмечалось снижение клиренса силденафила, что приводило к повышению плазменных концентраций силденафила и его активного N-деметилированного метаболита примерно на 90% по сравнению с соответствующими концентрациями у здоровых добровольцев младшего возраста (18 – 45 лет). В связи с возрастными отличиями в связывании с белками плазмы крови соответствующее повышение плазменной концентрации свободного силденафила составило примерно 40%.

Почечная недостаточность

У добровольцев с нарушениями функции почек легкой и умеренной степени (клиренс креатинина 30-80 мл/мин) фармакокинетика силденафила оставалась неизмененной после однократного перорального применения в дозе 50 мг. Средние AUC и Cmax N-деметилированного метаболита повышались максимум на 126% и 73% по сравнению с такими показателями у добровольцев такого же возраста без нарушений функции почек. Однако из-за высокой индивидуальной вариабельности эти отличия не были статистически значимыми. У добровольцев с тяжелыми нарушениями функции почек (клиренс креатинина ниже 30 мл/мин) клиренс силденафила снижался, что приводило к средним повышениям AUC и Cmax на 100% и 88% по сравнению с добровольцами такого же возраста без нарушений функции почек. Кроме того, значения AUC и Cmax N-деметилированного метаболита значительно повышались – на 200% и 79% соответственно.

Печеночная недостаточность

У добровольцев с циррозом печени легкой и умеренной степени (классы А и В по классификации Чайлда – Пью) клиренс силденафила снижался, что приводило к повышению AUC (84%) и Cmax (47%) по сравнению с добровольцами такого же возраста без нарушений функции. печени. Фармакокинетика силденафила у пациентов с нарушениями функции печени в тяжелой степени не изучалась.

Рекомендуется применять взрослым мужчинам с эректильной дисфункцией, которая определяется как неспособность достичь или поддержать эрекцию полового члена, необходимую для успешного полового акта.

Для эффективного действия препарата необходимо сексуальное возбуждение.

Воздействие других лекарственных средств на силденафил

Исследование in vitro

Метаболизм силденафила происходит преимущественно с участием изоформы ЗА4 (главный путь) и изоформы 2С9 (второстепенный путь) цитохрома Р450 (CYP). Поэтому ингибиторы этих изоферментов могут снижать клиренс силденафила, а индукторы этих изоферментов могут повышать клиренс силденафила.

Исследование in vivo

Популяционный фармакокинетический анализ данных клинических исследований показал снижение клиренса силденафила при его одновременном применении с ингибиторами CYP3A4 (такими как кетоконазол, эритромицин, циметидин). Хотя у этих пациентов при одновременном применении силденафила и ингибиторов CYP3A4 роста частоты побочных явлений не наблюдалось, следует рассмотреть возможность применения начальной дозы силденафила 25 мг (2 активации дозатора).

Одновременное применение ингибитора ВИЧ-протеазы – ритонавира, очень мощного ингибитора Р450, в состоянии равновесной концентрации (500 мг 2 раза в сутки) и силденафила (однократная доза 100 мг) приводило к повышению Cmax силденафила на 300% (4 AUC силденафила на 1000% (11 раз). Через 24 часа плазменные уровни силденафила все еще составляли примерно 200 нг/мл по сравнению с уровнем примерно 5 нг/мл, характерным для применения силденафила в отдельности, что соответствует значительному влиянию ритонавира на широкий спектр субстратов Р450. Силденафил не влияет на фармакокинетику ритонавира. Учитывая эти фармакокинетические данные, одновременное применение силденафила и ритонавира не рекомендуется (см. раздел «Особенности применения»); в любом случае максимальная доза силденафила ни при каких обстоятельствах не должна превышать 25 мг (2 активации дозатора) в течение 48 часов.

Одновременное применение ингибитора ВИЧ-протеазы – саквинавира, ингибитора СYP3A4 в дозе, обеспечивающей равновесную концентрацию (1200 мг 3 раза в сутки), и силденафила (100 мг однократно) приводило к повышению Cmax силденафила на 140% и увеличению AUC силен . Не выявлено влияния силденафила на фармакокинетику саквинавира (см. «Способ применения и дозы»). Предполагается, что более сильные ингибиторы СYP3A4, такие как кетоконазол и итраконазол, будут оказывать более выраженное влияние.

При применении силденафила (100 мг однократно) и эритромицина, умеренного ингибитора СYP3A4, в равновесном состоянии (500 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней) наблюдалось повышение AUC силденафила на 182%. У здоровых добровольцев мужского пола не наблюдалось влияния азитромицина (500 мг/сут в течение 3 суток) на AUC, Cmax и Тmax, константу скорости элиминации и последующий период полувыведения силденафила и его главного циркулирующего метаболита. Циметидин (ингибитор цитохрома Р450 и неспецифический ингибитор CYP3A4) в дозе 800 мг при одновременном применении с силденафилом в дозе 50 мг у здоровых добровольцев приводил к повышению плазменных концентраций силденафила на 56%.

Грейпфрутовый сок является слабым ингибитором СYP3A4 в стенке кишечника и может вызвать умеренное повышение уровня силденафила в плазме крови.

Однократное применение антацидов (гидроксид гидромагнита/гидроксид гидроксида) не влияло на биодоступность силденафила.

Хотя исследований специфического взаимодействия со всеми лекарственными средствами не проводилось, по данным популяционного фармакокинетического анализа фармакокинетика силденафила не изменялась при его одновременном применении с лекарственными средствами, относящимися к группе ингибиторов СYP2С9 (толбутамид, варфарин, фенгиторин6, фенитоин6, обратного захвата серотонина, трициклические антидепрессанты), группы тиазидных и тиазидоподобных диуретиков, петлевых и калийсберегающих диуретиков, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), антагонистов кальция, антагонистов инфид4 барбитураты).

В процессе исследования при участии здоровых добровольцев мужчин одновременное применение антагониста эндотелина босентана (умеренный индуктор CYP3A4, CYP2C9 и, возможно, CYP2C19) в равновесном состоянии (125 мг 2 раза в сутки) и силденафила в равновесном состоянии (80 к снижению AUC и Cmax силденафила на 62,6% и 55,4% соответственно. Поэтому одновременное применение таких мощных индукторов СYP3A4 как рифампин может приводить к более выраженному снижению концентрации силденафила в плазме крови.

Никорандил представляет собой гибрид активатора кальциевых каналов и нитрата. Нитратный компонент обуславливает возможность его серьезного взаимодействия с силденафилом.

Воздействие силденафила на другие лекарственные средства

Исследование in vitro

Силденафил – это слабый ингибитор изоформ цитохрома Р450 1А2, 2С9, 2С19, 2D6, 2E1 и ЗА4 (IC50>150 мкМ). Поскольку пиковые плазменные концентрации силденафила равны примерно 1 мкмоль, влияние лекарственного средства на клиренс субстратов этих изоферментов маловероятно. Нет данных о взаимодействии силденафила и таких неспецифических ингибиторов фосфодиэстеразы, как теофиллин идипиридамол.

Исследование in vivo

Поскольку известно, что силденафил оказывает влияние на метаболизм NO/цГМФ (см. раздел «Фармакодинамика»), было установлено, что силденафил потенцирует гипотензивное действие нитратов, поэтому его одновременное применение с донорами NO или нитратами в любой форме противопоказано (см. См. раздел «Противопоказания»).

Риоцигуат. Доклинические исследования продемонстрировали аддитивный системный эффект снижения АД при одновременном применении ингибиторов ФДЕ5 с риоцигуатом. Клинические исследования показали, что риоцигуат усиливает гипотензивное действие ингибиторов ФДЭ5. У пациентов, принимавших участие в исследовании, не наблюдалось положительного клинического эффекта при одновременном применении ингибиторов ФДЭ5 с риоцигуатом. Противопоказано одновременное применение риоцигуата с ингибиторами ФДЭ5, в том числе с силденафилом (см. раздел «Противопоказания»).

Одновременное применение силденафила и блокаторов α-адренорецепторов может привести к развитию симптоматической гипотензии у некоторых склонных к этому пациентов. Такая реакция чаще всего возникала в течение 4 часов после применения силденафила (см. раздел «Способ применения и дозы» и «Особенности применения»). В процессе 3 исследований специфического взаимодействия лекарственных средств блокаторы α-адренорецепторов доксазозин (4 мг и 8 мг) и силденафил (25 мг, 50 мг и 100 мг) применялись одновременно пациентам с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, стабилизация состояния которых была достигнута при применении доксазозина.

В этих популяциях наблюдалось среднее дополнительное понижение артериального давления в положении лежа на 7/7 мм рт. ст., 9/5 мм рт. ст. и 8/4 мм рт. ст. и среднее снижение АД в положении стоя на 6/6 мм рт. ст., 11/4 мм рт.ст., 4/5 мм рт. ст. в соответствии. При одновременном применении силденафила и доксазозина у пациентов, стабилизация состояния которых была достигнута при применении доксазозина, иногда сообщалось о развитии симптоматической гипотензии. В этих сообщениях говорилось о случаях головокружения и состоянии обморока, но без синкопе.

Не наблюдалось никаких значимых взаимодействий при одновременном применении силденафила (50 мг) и толбутамида (250 мг) или варфарина (40 мг), метаболизирующихся CYP2C9.

Силденафил (50 мг) не приводит к увеличению длительности кровотечения, вызванной ацетилсалициловой кислотой (150 мг).

Силденафил (50 мг) не потенцировал гипотензивное действие алкоголя на здоровых добровольцев при средних максимальных уровнях этанола крови 80 мг/дл.

У пациентов, применявших силденафил, не наблюдалось никаких отличий профиля побочных эффектов по сравнению с плацебо при одновременном применении таких классов гипотензивных лекарственных средств, как диуретики, блокаторы ꞵ-адренорецепторов, ингибиторы АПФ, антагонисты ангиотензина II, антигипертензивные лекарственные средства. , блокаторы адренергических нейронов, блокаторы кальциевых каналов и блокаторы α-адренорецепторов В специфическом исследовании взаимодействия при одновременном применении силденафила (100 мг) и амлодипина пациентам с артериальной гипертензией наблюдалось дополнительное снижение артериального систолического давления в положении лежа на 8 мм рт. ст. Подходящее снижение диастолического артериального давления составляло 7 мм рт. ст.

По величине эти дополнительные снижения АД были сравнимы с теми, что наблюдались при применении только силденафила у здоровых добровольцев (см. раздел «Фармакологические свойства»).

Силденафил в дозе 100 мг не влиял на фармакокинетические показатели ингибиторов ВИЧ-протеазы, саквинавира и ритонавира, являющихся субстратами СYP3A4.

У здоровых добровольцев мужского пола применение силденафила в равновесном состоянии (80 мг 3 раза в сутки) приводило к повышению AUC и Cmax босентана (125 мг 2 раза в сутки) на 49,8% и 42% соответственно.

Для диагностики нарушений эрекции, определения возможных причин заболевания и назначения адекватного лечения необходимо тщательно изучить историю болезни пациента и тщательное медицинское обследование.

Только для перорального применения. Не вводить какими-либо другими способами.

Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Поскольку сексуальная активность сопровождается определенным риском со стороны сердца, к началу любого лечения эректильной дисфункции врач должен оценить состояние сердечно-сосудистой системы пациента.

Силденафил оказывает сосудорасширяющее действие, что проявляется легким и кратковременным снижением АД (см. раздел «Фармакодинамика»). До назначения силденафила врач должен тщательно учесть, может ли такой эффект неблагоприятно влиять на пациентов с определенными основными заболеваниями, особенно в сочетании с сексуальной активностью. К пациентам с повышенной чувствительностью к вазодилататорам относятся пациенты с обструкцией выводного тракта левого желудочка (например, стеноз аорты, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия) или пациенты с редким синдромом мультисистемной атрофии, одним из проявлений которой является тяжелое нарушение регуляции артериальной системы.

Лекарственное средство усиливает гипотензивное действие нитратов (см. «Противопоказания»).

В период после внедрения силденафила в широкую медицинскую практику сообщалось о серьезных сердечно-сосудистых осложнениях, включая инфаркт миокарда, нестабильную стенокардию, внезапную сердечную смерть, вентрикулярную аритмию, цереброваскулярную геморрагию, гиперемиюариальную и транзиторную ишемическую атаку. лись с применением силденафила. Большинство, но не все, из этих пациентов имели предыдущие сердечно-сосудистые факторы риска. Подавляющее число таких случаев наблюдалось в течение или сразу после полового акта и лишь несколько случилось вскоре после применения силденафила без сексуальной активности. Поэтому невозможно определить, связано ли развитие таких побочных реакций непосредственно с факторами риска или их развитие обусловлено другими факторами.

Приапизм.

Средства для лечения эректильной дисфункции, в том числе и силденафил, следует назначать с осторожностью пациентам с анатомической деформацией полового члена (такой как ангуляция, кавернозный фиброз или болезнь Пейрони) или пациентам с состояниями, вызывающими развитие приапизма (такими как серпо или лейкемия). После выхода силденафила на рынок сообщалось о случаях удлиненной эрекции и приапизма. Если эрекция длится более 4 часов, пациентам следует немедленно обратиться за медицинской помощью. При отсутствии немедленного лечения приапизм может привести к повреждению тканей полового члена и стойкой потере потенции.

Одновременное применение с другими ингибиторами ФДЭ5 или другими препаратами для лечения эректильной дисфункции.

Безопасность и эффективность одновременного применения силденафила с другими ингибиторами ФДЕ5, препаратами для лечения гипертензии легочной артерии, содержащими силденафил (например, Ревацио), или другими препаратами для лечения эректильной дисфункции не изучались, поэтому применять такие комбинации не рекомендуется.

Воздействие на зрение.

Дефекты зрения и случаи неартериальной передней ишемической нейропатии здорового нерва наблюдались в связи с приемом силденафила и других ингибиторов ФДЭ5 (см. «Побочные реакции»). О случаях неартериальной передней ишемической невропатии зрительного нерва, являющегося редким состоянием, поступали спонтанные сообщения и сообщалось в наблюдении ассоциировано с применением силденафила и других ингибиторов ФДЭ5 (см. раздел «Побочные реакции»). Пациентам следует предупредить, что при внезапном нарушении зрения применение лекарственного средства следует прекратить и немедленно обратиться к врачу (см. раздел «Противопоказания»).

Одновременное применение с ритонавиром.

Одновременное применение силденафила и ритонавира не рекомендуется (см. Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий).

Одновременное применение с блокаторами α-адренорецепторов.

Силденафил рекомендуется с осторожностью применять пациентам, одновременно применяющим α-адреноблокаторы, поскольку в некоторых случаях это может привести к симптоматической гипотензии у некоторых подверженных этому пациентов (см. Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий). Симптоматическая гипотензия обычно возникает в течение 4 ч после применения силденафила. С целью минимизации возможного развития постуральной гипотензии у пациентов, применяющих блокаторы -адренорецепторов, их состояние следует стабилизировать с помощью блокаторов -адренорецепторов до начала применения силденафила. Также следует рассмотреть возможность применения начальной дозы 25 мг (2 активации дозатора) (см. «Способ применения и дозы»). Кроме того, следует проинформировать пациентов, как поступать в случае появления симптомов ортостатической гипотензии.

Влияние на кровотечении.

Исследования тромбоцитов человека in vitro свидетельствуют о том, что силденафил усиливает антиагрегационный эффект натрия нитропруссида. Нет никакой информации по безопасности назначения силденафила пациентам со склонностью к кровотечению или острой язвой желудка, поэтому этой группе пациентов силденафил следует назначать только после тщательной оценки пользы и риска.

Потеря слуха.

Врачам следует посоветовать пациентам прекратить применение ингибиторов ФДЭ5, включая силденафил, и немедленно обратиться за медицинской помощью при внезапном снижении или потере слуха. Об этих явлениях, которые также могут сопровождаться звоном в ушах и головокружением, сообщалось с ассоциацией по времени с применением ингибиторов ФДЭ5, включая силденафил. Определить, прямо ли эти явления связаны с применением ингибиторов ФДЭ5, или с другими факторами, невозможно.

Одновременное применение с гипотензивными препаратами.

Силденафил оказывает системное сосудорасширяющее действие и может в дальнейшем снижать артериальное давление у пациентов, применяющих гипотензивные лекарственные средства. В отдельном исследовании лекарственного взаимодействия при одновременном применении амлодипина (5 или 10 мг) и силденафила перорально наблюдалось среднее дополнительное снижение систолического давления на 8 мм рт. ст. и диастолического – на 7 мм рт. ст.

Заболевания передающиеся половым путем.

Применение силденафила не предохраняет от заболеваний, передающихся половым путем. Следует рассмотреть возможность информирования пациентов о необходимых мерах по защите от заболеваний, передающихся половым путем, включая вирус иммунодефицита человека.

Препарат может оказывать незначительное влияние на управление автотранспортом или другими механизмами. В процессе клинических исследований применение силденафила сообщалось о случаях головокружения и нарушениях со стороны органов зрения, поэтому перед управлением автотранспортом или другими механизмами пациентам необходимо выяснить, какова их индивидуальная реакция на применение лекарственного средства.

Лекарственное средство не предназначено для применения у женщин.

Взрослые

Рекомендуемая доза составляет 2 мл (4 активации дозатора), что эквивалентно 50 мг силденафила, принятого по необходимости, примерно за час до половой активности. Учитывая эффективность и переносимость, дозу можно снизить до 1 мл (2 активации дозатора), что эквивалентно 25 мг силденафила. Кроме того, врач будет рекомендовать дозу, подходящую соответственно для каждого пациента.

Максимальная рекомендуемая доза составляет 2 мл (4 активации дозатора), что эквивалентно 50 мг силденафила. Максимальная рекомендуемая частота приема – 1 раз в день. Эффективность лекарственного средства во время еды может проявляться позже, по сравнению с приемом натощак (см. раздел «Фармакокинетика»).

Каждая активация дозатора высвобождает 0,5 мл суспензии, содержащей 12,5 мг силденафила.

Особые группы пациентов

Пациенты пожилого возраста.

Для пациентов пожилого возраста (возрастом от 65 лет) изменение дозировки не требуется.

Пациенты с почечной недостаточностью.

Для пациентов с почечной недостаточностью легкой и умеренной степени тяжести (клиренс креатинина 30–80 мл/мин) рекомендованная доза препарата такая же, как указано выше в разделе «Взрослые».

Поскольку у пациентов с почечной недостаточностью (клиренс креатинина <30 мл/мин) клиренс силденафила снижен, следует рассмотреть возможность применения дозы 25 мг (2 активации дозатора). В зависимости от эффективности и переносимости препарата, при необходимости дозу можно увеличить постепенно до 50 мг и до 100 мг.

Пациенты с печеночной недостаточностью.

Поскольку у пациентов с печеночной недостаточностью (например, циррозом) клиренс силденафила снижен, следует рассмотреть возможность применения дозы 25 мг (2 активации дозатора). В зависимости от эффективности и переносимости препарата, при необходимости дозу можно увеличить постепенно до 50 мг и до 100 мг.

Пациенты, применяющие другие лекарственные средства.

Если пациенты одновременно применяют ингибиторы СYP3A4 (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»), следует рассмотреть возможность применения начальной дозы в 1 мл (2 активации дозатора), эквивалентной 25 мг силденафила (за исключением ритонавира, применение которого одновременно с силденафилом не рекомендуется, см. раздел «Особенности применения»).

С целью минимизации возможного развития постуральной гипотензии у пациентов, применяющих блокаторы -адренорецепторов, их состояние следует стабилизировать с помощью блокаторов -адренорецепторов до начала применения силденафила. Также следует рассмотреть возможность применения начальной дозы в 1 мл (2 активации дозатора), эквивалентной 25 мг силденафила (см. разделы «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий» и «Особенности применения»).

Способ применения.

Принимать перорально. Ни при каких обстоятельствах раствор не вводить каким-либо другим способом.

Рекомендуется принимать натощак, поскольку абсорбция может задерживаться при приеме пищи.

Перед первым применением необходимо трижды щелкнуть активатор дозатора, чтобы отбросить содержимое для заполнения дозатора. Невозможность заполнить дозатор может привести к более низкой дозе при первом применении.

Ни при каких обстоятельствах не вводить лекарственное средство назально или подкожно.

1. Перед каждым применением энергично встряхните флакон для растворения осадка лекарственного средства.
2. Поверните дозатор в открытое положение.
3. Только для первого использования: трижды нажимайте активатор дозатора для его заполнения и не используйте первую дозу препарата, которая выпрыскивается из дозатора после третьего нажатия (через конструкцию дозатора при первых двух активациях дозатора продукт отсутствует).
4. Немного наклоните голову назад. Поместите дозатор в рот. Нажимайте на дозатор столько раз, сколько необходимо, в соответствии с дозой, назначенной врачом, и нанесите суспензию на язык и немедленно проглотите ее со слюной. Избегайте прямого контакта между концом дозатора и внутренней частью рта и языка.
5. Поверните дозатор в закрытое положение.

Лекарственное средство не показано к применению детям до 18 лет.

В процессе клинических исследований с участием добровольцев при применении однократной дозы силденафила до 800 мг побочные реакции были подобны тем, что наблюдались при применении силденафила в низших дозах, но встречались чаще и более тяжелыми. Применение силденафила в дозе 200 мг не приводило к повышению эффективности, но привело к росту числа случаев развития побочных реакций (головной боли, покраснения лица, головокружения, диспепсии, заложенности носа, нарушений со стороны органов зрения).

В случае передозировки при необходимости прибегают к обычным поддерживающим мерам. Ускорение клиренса силденафила при гемодиализе маловероятно вследствие высокой степени связывания препарата с белками плазмы крови и отсутствия элиминации силденафила с мочой.

Краткое содержание профиля безопасности.

Профиль безопасности силденафила основан на данных 9,570 пациентов в процессе 74 двойных слепых, плацебо-контролируемых клинических исследований. Наиболее частыми побочными реакциями во время клинических исследований среди пациентов, принимавших силденафил, были головные боли, покраснение лица, диспепсия, заложенность носа, боль в спине, головокружение, тошнота, приливы жара, нарушение зрения, цианопсия и помрачение зрения.

Информация о побочных реакциях в рамках постмаркетингового наблюдения применения силденафила была собрана в течение более 10 лет. Поскольку не все побочные реакции сообщаются владельцу регистрационного удостоверения и включались в базу безопасности, частоту этих реакций невозможно точно определить.

Табличный список побочных реакций.

Ниже указаны все клинические важные побочные реакции, которые имели место в клинических исследованиях при частоте появления больше, чем при приеме плацебо, по системам организма и частоте:

очень часто (≥1/10);
часто (≥1/100, <1/10);
нечасто (≥1/1000, <1/100);
редко (≥1/10000, <1/1000);
очень редко (<1/10000);
частота неизвестна (не может быть определена на основе имеющихся данных), которая сообщалась по постмаркетинговому опыту.

В каждой группе по частоте побочные эффекты представлены в порядке понижения серьезности.

Клинически значимые побочные реакции, отмеченные в контролируемых клинических исследованиях при частоте большей, чем плацебо, и клинически значимые побочные реакции, отмечены в течение постмаркетингового периода.

Инфекционные и инвазивные заболевания

Нечасто: ринит.

Со стороны иммунной системы

Нечасто: гиперчувствительность.

Со стороны нервной системы

Очень часто: головная боль.

Часто: головокружение.

Нечасто: сонливость, гипестезия.

Редко: инсульт, транзиторная ишемическая атака, судороги*, рецидивы судорог*, синкопе.

Со стороны органов зрения

Часто: нарушение восприятия цвета**, расстройства зрения, затмение зрения.

Нечасто: расстройства слезоотделения, боль в глазах, фотофобия, фотопсия, гиперемия глаз, яркость зрения, конъюнктивит.

Редко: неартериальная передняя ишемическая нейропатия зрительного нерва*, окклюзия сосудов сетчатки*, ретинальное кровоизлияние, артериосклеротическая ретинопатия, нарушения со стороны сетчатки, глаукома, дефекты поля зрения, диплопия, снижение остроты зрения, миопия, астения радужной оболочки, мидриаз, появление сияющих кругов вокруг источника света (гало) в поле зрения, отек глаз, припухлость глаз, нарушения со стороны глаз, гиперемия конъюнктивы, раздражение глаз, аномальные ощущения в глазах, отек век, обесцвечивание скле.

Со стороны органов слуха и вестибулярного аппарата

Нечасто: головокружение, звон в ушах.

Редко: глухота.

Со стороны сердца

Нечасто: тахикардия, усиленное сердцебиение.

Редко: внезапная сердечная смерть, инфаркт миокарда, желудочковая аритмия, фибрилляция предсердий, нестабильная стенокардия.

Со стороны сосудов

Часто: покраснение лица, приливы жара.

Нечасто: гипертензия, гипотензия.

Со стороны респираторной системы, органов грудной клетки и средостения.

Часто: заложенность носа.

Нечасто: носовое кровотечение, заложенность придаточных пазух носа.

Редко: ощущение сжатия в горле, отек слизистой носа, сухость в носу.

Со стороны желудочно-кишечного тракта

Часто: тошнота, диспепсия.

Нечасто: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, рвота, боль в верхней части живота, сухость во рту.

Редко: гипостезия ротовой полости.

Со стороны кожи и подкожной ткани.

Нечасто: сыпь.

Редко: синдром Стивенса – Джонсона*, токсический эпидермальный некролиз*.

Со стороны опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани

Нечасто: миалгия, боли в конечностях.

Со стороны мочевыделительной системы

Нечасто: гематурия.

Со стороны репродуктивной системы и молочных желез

Редко: кровотечение из полового члена, приапизм*, гематоспермия, удлиненная эрекция.

Общие расстройства и реакции в месте введения

Нечасто: боль в груди, повышенная утомляемость, чувство жара.

Редко: раздражение.

Обследование

Нечасто: повышенная частота сердечных сокращений.

*Сообщалось только при исследовании после выхода препарата на рынок.

**Нарушение цветового восприятия: хлоропсия, хроматопсия, цианопсия, эритропсия, ксантопсия.

***Нарушение слезоотделения: сухость в глазах, нарушение слезоотделения и повышение слезоотделения.

Указанные ниже побочные реакции наблюдались у <2% пациентов в процессе контролируемых клинических исследований; их причинная взаимосвязь с применением силденафила неопределенна. Были отмечены побочные реакции, которые имели вероятную связь с применением лекарственного средства. При этом не были указаны побочные реакции легкой степени и те, сообщения о которых были очень неточны, чтобы иметь значение.

Общие: отек лица, реакции фоточувствительности, шок, астения, боль, внезапное падение, боль в животе, внезапное повреждение.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: стенокардия, АV-блокада, мигрень, постуральная гипотензия, ишемия миокарда, тромбоз сосудов головного мозга, внезапная остановка сердца, нарушение результатов на ЭКГ, кардиомиопатия.

Со стороны желудочно-кишечного тракта: глосит, колит, дисфагия, гастрит, гастроэнтерит, эзофагит, стоматит, нарушение результатов печеночных проб, ректальное кровотечение, гингивит.

Со стороны системы крови и лимфатической системы: анемия, лейкопения.

Расстройства метаболизма и питания: жажда, отек, подагра, нестабильный диабет, гипергликемия, периферические отеки, гиперурикемия, гипогликемия, гипернатриемия.

Со стороны скелетно-мышечной системы: артрит, артроз, разрыв сухожилия, теносиновит, боли в костях, миастения, синовит.

Со стороны нервной системы: атаксия, невралгия, нейропатия, парестезия, тремор, вертиго, депрессия, бессонница, аномальные сновидения, снижение рефлексов.

Со стороны дыхательной системы: астма, диспноэ, ларингит, фарингит, синусит, бронхит, усиленное слюноотделение, усиление кашля.

Со стороны кожи: крапивница, герпес, зуд, повышенная потливость, язвы кожи, контактный дерматит, эксфолиативный дерматит.

Специфические ощущения: внезапное снижение или потеря слуха, боль в ушах, кровоизлияние в глаза, катаракта, сухость в глазах.

Со стороны урогенитальной системы: цистит, никтурия, повышенная частота мочеиспусканий, увеличение молочных желез, недержание мочи, нарушение эякуляции, отек половых органов, аноргазмия.

Опыт применения после выхода на рынок. Указанные ниже побочные реакции были обнаружены после регистрации данного лекарственного средства. Поскольку о таких реакциях сообщают добровольно и сообщения поступают от популяции неизвестной численности, не всегда можно достоверно оценить их частоту и установить причинную связь с экспозицией лекарственного средства. Эти побочные реакции были приняты во внимание в связи с наличием таких факторов: серьезность, частота сообщения, отсутствие четкой альтернативной связи и комбинация всех этих факторов.

Сердечно-сосудистые и цереброваскулярные явления. Сообщалось о серьезных сердечно-сосудистых, цереброваскулярных и сосудистых явлениях, включая цереброваскулярное кровотечение, субарахноидальное и внутрицеребральное кровотечение и легочное кровотечение, связанные по времени с применением силденафила. У большинства пациентов, но не у всех, имелись факторы сердечно-сосудистого риска. Многие из этих явлений возникли во время или сразу после сексуальной активности и несколько явлений возникли сразу после применения силденафила без сексуальной активности. Другие явления возникли в течение следующих часов или дней после применения силденафила и сексуальной активности. Невозможно установить, связаны ли эти явления с применением лекарственного средства, с сексуальной активностью, с имеющимися факторами риска или с комбинацией этих факторов или с другими факторами.

Со стороны кровеносной и лимфатической системы: вазоокклюзивный криз. В небольшом, заблаговременно прекращенном исследовании применения препарата Ревацио (силденафил) пациентам с легочной артериальной гипертензией, вторичной по серповидноклеточной анемии, при применении силденафила о развитии вазоокклюзивных кризов, нуждавшихся в госпитализации, сообщалось чаще, чем. Клиническое значение этой информации для пациентов, применяющих препарат Джокер для лечения эректильной дисфункции, неизвестно.

Со стороны нервной системы: тревога, транзиторная глобальная амнезия.

Специфические ощущения.

Слух. После регистрации силденафила зафиксированы случаи внезапного снижения или потери слуха, связанные по времени с применением лекарственного средства. В некоторых случаях сообщалось о наличии медицинских состояний и других факторов, которые могли играть роль в развитии побочных реакций со стороны слуха. Во многих случаях информация о дальнейшем медицинском наблюдении отсутствует. Определить, связаны ли эти явления напрямую с применением лекарственного средства, или с имеющимися факторами риска потери слуха, или с комбинацией этих факторов или с другими факторами, невозможно.

Зрение. Временная потеря зрения, покраснение глаз, жжение в глазах, повышение внутриглазного давления, отек сетчатки, сосудистые заболевания сетчатки или кровотечение, отслойка стекловидного тела. После регистрации силденафила редко сообщалось о случаях неартериальной передней ишемической невропатии зрительного нерва, что является причиной снижения зрения, включая постоянную потерю зрения, связанные по времени с применением ингибиторов ФДЭ5, включая силденафил. У многих пациентов имелись анатомические или сосудистые факторы риска развития неартериальной передней ишемической невропатии зрительного нерва, включая следующие факторы: низкое соотношение диаметра экскавации и диска зрительного нерва (застойный диск зрительного нерва), возраст более 50 лет, гипертензия, заболевания коронарных артерий, гипер курения. Невозможно определить, прямо ли эти явления связаны с применением ингибиторов ФДЭ5, с имеющимися анатомическими или сосудистыми факторами риска, с комбинацией этих всех факторов или с другими факторами.

Срок годности – 3 года.

Срок годности после первого открытия флакона – 12 месяцев.

Хранить в недоступном для детей месте.

Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 30 ºС.

По 30 мл во флаконе с дозирующим насосом; по 1 флакону в картонной коробке.

По рецепту.

ЭДЕФАРМ, С.Л.

Полигоно Индастриал Энчилагар дель Рулло, 117, Вильямарчанте, 46191 Валенсия, Испания.