Противоаритмические препараты. Многие противоаритмические препараты угнетают сердечный автоматизм, проводимость и сократимость миокарда.

Одновременное применение противоаритмических средств, принадлежащих к разным классам, может обеспечить достижение благоприятного терапевтического эффекта, но чаще всего лечение такой комбинацией является очень деликатным процессом, требующим тщательного клинического и ЭКГ-мониторинга. Одновременное применение противоаритмических средств, которые могут индуцировать torsades de pointes (например, амиодарон, дизопирамид, хинидиновые соединения, соталол), противопоказано.

Одновременное применение противоаритмических средств одного и того же класса не рекомендовано кроме исключительных случаев, поскольку такое лечение увеличивает риск возникновения кардиальных побочных эффектов.

Одновременное применение с лекарственными средствами, оказывающими негативное инотропное действие, способствует замедлению сердечного ритма и/или замедляет атриовентрикулярную проводимость, поэтому требует тщательного клинического и ЭКГ-мониторинга.

Лекарственные средства, способные индуцировать развитие torsades de pointes. Эта аритмия может быть индуцирована некоторыми лекарственными средствами, независимо от того, относятся они к противоаритмическим препаратам или нет. Предрасполагающими факторами являются гипокалиемия (см. подраздел «Препараты, снижающие содержание калия»), брадикардия (см. подраздел «Препараты, замедляющие сердечный ритм») или врожденное или приобретенное предварительно существующее удлинение интервала QТ.

К лекарственным средствам, которые могут обусловливать развитие torsades de pointes, относятся, в частности, противоаритмические препараты Iа и III классов и некоторые нейролептики. Для доласетрона, эритромицина, спирамицина и винкамицина это взаимодействие реализуется только при применении их лекарственных форм, вводимых внутривенным путем.

Одновременное применение двух лекарственных средств, каждое из которых является препаратом, способствующим возникновению torsades de pointes, обычно противопоказано.

Однако метадон и некоторые подгруппы препаратов являются исключением из этого правила:

противопаразитарные препараты (галофантрин, люмефантрин, пентамидин) не рекомендованы к применению только вместе с другими средствами, способствующими возникновению torsades de pointes;
нейролептики, которые могут индуцировать torsades de pointes, также не рекомендованы к применению вместе с другими средствами, способствующими возникновению torsades de pointes, но такая комбинация не противопоказана.

Препараты замедляют сердечный ритм. Многие лекарственные средства могут обусловливать брадикардию. Это касается, в частности, противоаритмических препаратов Iа класса, бета-блокаторов, некоторых противоаритмических препаратов III класса, некоторых блокаторов кальциевых каналов, препаратов наперстянки, пилокарпина и антихолинэстеразных препаратов.

Противопоказания (см. раздел «Противопоказания»). Лекарственные средства, которые могут индуцировать возникновение torsades de pointes (за исключением противопаразитарных препаратов, нейролептиков и метадона, см. раздел «Нерекомендуемые комбинации»):

противоаритмические средства Iа класса (хинидин, гидрохинидин, дизопирамид);
противоаритмические средства III класса (дофетилид, ибутилид, соталол);
другие лекарственные средства: соединения мышьяка, бепридил, цизаприд, циталопрам, эсциталопрам, дифеманил, доласетрон (внутривенно), домперидон, дронедарон, эритромицин (внутривенно), левофлоксацин, мехитазин, мизоластин, мизоластин, (внутривенно), торемифен.

Увеличение риска развития желудочковых аритмий, особенно torsades de pointes.

Телапреверь. Со стороны автоматизма и проводимости кардиомиоцитов с риском возникновения чрезмерной брадикардии.

Кобицистат. Есть риск увеличения частоты амиодарон-индуцированных побочных эффектов в результате снижения метаболизма.

Нерекомендованные композиции

Софосбровир. Только у пациентов, получающих двойную комбинированную терапию даклатасвир/софосбувир или ледипасвир/софосбувир: брадикардия, возможно симптомная или даже летальная. Если применение такой комбинации нельзя избежать, необходимо проводить тщательный клинический мониторинг и мониторинг ЭКГ, особенно в течение первых нескольких недель двойной терапии.

Субстраты CYP3A4. Амиодарон является ингибитором CYP3A4 и повышает концентрацию субстратов CYP3A4 в плазме крови, что приводит к потенциальному увеличению токсичности этих субстратов.

Циклоспорин. Увеличение сывороточных концентраций циклоспорина из-за снижения его метаболизма в печени с риском проявления нефротоксических эффектов.

Количественное определение сывороточных концентраций циклоспорина, мониторинг функции почек и коррекции дозы циклоспорина на фоне лечения амиодароном.

Фторхинолоны, за исключением левофлоксацина и моксифлоксацина (противопоказания). Увеличение риска развития желудочковых аритмий, особенно torsades de pointes.

Дилтиазем для инъекций. Риск развития брадикардии и атриовентрикулярной блокады.

Если применение этой комбинации избежать нельзя, очень важно осуществлять тщательный клинический надзор и непрерывный мониторинг ЭКГ.

Финголимод. Потенцирование индуцированных брадикардией эффектов возможно с летальным исходом. Особенно это актуально для бета-адренорецепторов, которые ингибируют механизмы адренергической компенсации. После применения первой дозы препарата следует осуществлять клиническое наблюдение и непрерывный мониторинг ЭКГ в течение 24 часов.

Верапамил для инъекций. Риск развития брадикардии и атриовентрикулярной блокады.

Если применение этой комбинации избежать нельзя, очень важно осуществлять тщательный клинический надзор и непрерывный мониторинг ЭКГ.

Противоразитарные препараты, которые могут индуцировать torsades de pointes (галофантрин, люмефантрин, пентамидин). Увеличение риска развития желудочковых аритмий, особенно torsades de pointes. Если возможно, следует отменить 1 или 2 препарата. Если применение этой комбинации избежать нельзя, очень важно выполнить предварительную оценку интервала QТ и мониторинг ЭКГ.

Нейролептики, которые могут индуцировать torsades de pointes (амисульприд, хлорпромазин, циамемазин, дроперидол, флупентиксол, флуфеназин, галоперидол, левомепромазин, пимозид, пипамперон, пипотиазин, сертиндол, сульпирид, сультопид). Увеличение риска развития желудочковых аритмий, особенно torsades de pointes.

Метадон. Увеличение риска развития желудочковых аритмий, особенно torsades de pointes.

Стимулирующие слабительные средства. Повышен риск возникновения желудочковых аритмий, особенно желудочковой тахикардии torsades de pointes (при этом провоцирующим фактором выступает гипокалиемия). Перед применением препарата следует провести коррекцию любой гипокалиемии и проводить мониторинг ЭКГ и клиническое наблюдение вместе с контролем уровней электролитов.

Фидаксомицин. Повышение концентрации фидаксомицина в плазме крови.

Комбинации, требующие меры предосторожности при применении.

Пероральные антикоагулянты. Усиление антикоагулянтного эффекта и увеличение риска кровотечения. Более частый контроль международного нормализованного отношения (МНО). Возможна коррекция дозы перорального антикоагулянта на фоне лечения амиодароном и в течение 8 суток после отмены препарата.

Бета-блокаторы, кроме соталола (противопоказанная комбинация) и эсмолола (комбинация, требующая меры предосторожности при применении). Нарушение автоматизма и проводимости (угнетение компенсаторных симпатических механизмов). ЭКГ и клинический мониторинг.

Бета-блокаторы, применяемые при сердечной недостаточности (бисопролол, карведилол, метопролол, небиволол). Нарушение автоматизма и проводимости миокарда с риском чрезмерного замедления сердечного ритма. Увеличение риска развития желудочковых аритмий, особенно torsades de pointes. Клинический и регулярный ЭКГ-мониторинг.

Добигатран. Увеличение плазменных концентраций дабигатрана с повышением риска геморрагических явлений. Если дабигатран применяется после проведения хирургического вмешательства, следует проводить клиническое мониторирование и корректировку дозы дабигатрана при необходимости, но не выше 150 мг/сут.

Поскольку амиодарон имеет длительный период полувыведения, возникновение взаимодействий может наблюдаться в течение нескольких месяцев после прекращения лечения амиодароном.

Субстраты Р-гликопротеина. Амиодарон является ингибитором Р-гликопротеина. Ожидается, что при одновременном применении с субстратами Р-гликопротеина будет увеличиваться их концентрация в крови.

Препараты наперстянки. Угнетение автоматизма (чрезмерное замедление сердечного ритма) и нарушение атриовентрикулярной проводимости.

При применении дигоксина наблюдается увеличение уровня дигоксина в крови из-за уменьшения клиренса дигоксина.

ЭКГ и клинический мониторинг, количественное определение уровней дигоксина в крови и, при необходимости, корректировка дозы дигоксина.

Дилтиазем для перорального применения. Риск развития брадикардии или атриовентрикулярной блокады, особенно у пациентов пожилого возраста. ЭКГ и клинический мониторинг.

Некоторые макролиды (азитромицин, кларитромицин, рокситромицин). Увеличение риска развития желудочковых аритмий, особенно torsades de pointes.

ЭКГ и клинический мониторинг на фоне одновременного использования этих препаратов.

Верапамил для перорального применения. Риск развития брадикардии и атриовентрикулярной блокады, особенно у пациентов пожилого возраста. ЭКГ и клинический мониторинг.

Эсмолол. Нарушение сократимости, автоматизма и проводимости (угнетение компенсаторных симпатических механизмов). ЭКГ и клинический мониторинг.

Препараты, снижающие содержание калия: диуретики, снижающие содержание калия (изолированно или в комбинации), стимулирующие слабительные, амфотерицин В (при внутривенном введении), глюкокортикоиды (при системном применении), тетракозактид. Необходимо предотвращать возникновение гипокалиемии (и проводить коррекцию гипокалиемии); следует тщательно контролировать продолжительность интервала QТ. В случае пароксизмальной желудочковой тахикардии torsades de pointes не следует применять антиаритмические средства (необходимо начать желудочковую кардиостимуляцию; возможно внутривенное введение препаратов магния). Увеличение риска желудочковых аритмий, особенно torsades de pointes (гипокалиемия является предрасполагающим фактором). Необходимо устранить гипокалиемию до назначения лекарственного средства и проводить мониторинг ЭКГ, содержание электролитов и клинический мониторинг.

Лидокаин. Риск увеличения плазменных концентраций лидокаина с возможными неврологическими и кардиальными побочными эффектами в связи с угнетением амиодароном метаболизма препарата в печени. Клинический и ЭКГ-мониторинг, а также при необходимости количественное определение плазменных концентраций лидокаина. При необходимости – корректировка дозы лидокаина на фоне лечения амиодароном и после его отмены.

Орлистат. Риск уменьшения плазменных концентраций амиодарона и его активного метаболита. Клинический мониторинг и, при необходимости, мониторинг ЭКГ.

Фенитоин (путем экстраполяции – также и фосфенитоин). Увеличение плазменных концентраций фенитоина с признаками передозировки, особенно неврологическими признаками (угнетение метаболизма фенитоина в печени). Клинический мониторинг, количественное определение плазменных концентраций фенитоина и возможная корректировка дозы.

Такролимус. Увеличение концентрации такролимуса в крови из-за угнетения его метаболизма амиодароном. Количественное определение концентрации такролимуса в крови, мониторинг функции почек и коррекции дозы такролимуса на фоне одновременного применения амиодарона и при его отмене.

Препараты замедляют сердечный ритм. Увеличение риска развития желудочковых аритмий, особенно torsades de pointes. Клинический и ЭКГ-мониторинг.

Флекаинид. Амиодарон повышает плазменные уровни флекаинида путем ингибирования цитохрома СYР2D6. Поэтому следует проводить коррекцию дозы флекаинида.

Препараты метаболизируются цитохромом Р4503А4. Когда такие лекарственные средства применяют одновременно с амиодароном, ингибитором СYР3А4, это может приводить к повышению плазменных уровней и может приводить к повышению их токсичности.

Циклоспорин: комбинация с амиодароном может приводить к повышению уровня циклоспорина в плазме крови. Необходимо проводить коррекцию дозы.

Фентанил: комбинация с амиодароном может усиливать фармакологическое действие фентанила и увеличивать риск его токсичности.

Статины (симвастатин, аторвастатин, ловастатин): при одновременном применении амиодарона и статинов, метаболизирующихся при помощи СYР3А4, таких как симвастатин, аторвастатин и ловастатин, повышается риск возникновения мышечной токсичности (например, рабдомиолиз). При одновременном применении с амиодароном рекомендуется использовать статины, которые не метаболизируются с помощью СYР3А4.

Другие лекарственные средства, которые метаболизируются с помощью СYР3А4: лидокаин, сиролимус, такролимус, силденафил, мидазолам, триазолам, дигидроэрготамин, эрготамин, колхицин.

Субстраты СYР2С9. Амиодарон увеличивает концентрации веществ, являющихся субстратами СYР2С9, таких как варфарин или фенитоин, за счет угнетения ферментов цитохрома Р4502С9.

Тамсулозин. Риск усугубления нежелательных эффектов, обусловленных тамсулозином, вследствие угнетения его метаболизма в печени. Следует проводить клинический мониторинг и при необходимости провести коррекцию дозы тамсулозина во время лечения ингибитором фермента и после прекращения его применения.

Вориконазол. Повышен риск возникновения желудочковых аритмий, особенно желудочковой тахикардии torsades de pointes, поскольку возможно снижение метаболизма амиодарона. Следует осуществлять клиническое наблюдение и мониторинг ЭКГ и, в случае необходимости, провести коррекцию дозы амиодарона.

Комбинации, требующие особого внимания.

Пилокарпин. Риск чрезмерного замедления сердечного ритма (аддитивные эффекты препаратов, замедляющих сердечный ритм).

Во время лечения амиодароном рекомендуется избегать применения ингибиторов СYР3А4 (например, грейпфрутового сока и некоторых лекарственных средств).

Амиодарон таблетки по 200 мг, 30 шт.: Киев