Агрель табл. п/о 75мг №28

действующее вещество: clopidogrel;

1 таблетка содержит клопидогреля бесилат 111,85 мг, что эквивалентно клопидогреля 75 мг;

вспомогательные вещества: макрогол 6000, целлюлоза микрокристаллическая (Е 460), кросповидон, масло касторовое гидрогенизированное пленочная оболочка (этилцеллюлоза (Е 462), макрогол 6000, титана диоксид (Е 171)).

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой.

Основные физико-химические свойства: от белого до почти белого цвета, мраморные, круглые, двояковыпуклые таблетки, покрытые пленочной оболочкой.

Антитромботические средства. Антиагреганты.

Код ATХ В01А С04.

Механизм действия

Клопидогрел - это препарат, один из метаболитов которого является ингибитором агрегации тромбоцитов. Для образования активного метаболита, угнетает агрегацию тромбоцитов, необходимо биотрансформация клопидогреля под действием CYP450. Активный метаболит клопидогреля селективно подавляет связывание аденозиндифосфату (АДФ) с соответствующим рецептором P2Y12 тромбоцитов и последующую АДФ-опосредованную активацию гликопротеинового комплекса GPIIb/IIIa и, таким образом, подавляет агрегацию тромбоцитов. Вследствие необратимого связывания, тромбоциты, вступившие во взаимодействие с клопидогрелем, повреждаются до конца их жизненного цикла (примерно 7-10 дней), и нормальная функция тромбоцитов восстанавливается со скоростью, соответствующей скорости обновления тромбоцитов. Агрегация тромбоцитов, индуцированная другими агонистами, кроме АДФ, также подавляется вследствие блокирования усиленной активации тромбоцитов под действием освобожденного АДФ.

Поскольку активный метаболит образуется под действием ферментов CYP450, некоторые из которых отмечаются полиморфизмом или подавляются другими лекарственными средствами, должное подавления тромбоцитов может наблюдаться не у всех пациентов. Фармакодинамические эффекты при применении препарата в повторных суточных дозах 75 мг существенное угнетение АДФиндукованой агрегации тромбоцитов наблюдается с первого дня; эффект прогрессивно 2 усиливается, стабилизируясь на 3-7 день. В равновесном состоянии средний уровень угнетения при применении дозы 75 мг в сутки составляет от 40 до 60%. Агрегация тромбоцитов и продолжительность кровотечения возвращаются к исходному уровню в среднем через 5 дней после прекращения лечения.

Всасывания

Клопидогрел быстро абсорбируется после однократного и повторного приема дозы 75 мг/сут. Максимальная концентрация неизмененного клопидогреля в плазме крови (примерно 2,2-2,5 нг/мл после приема разовой дозы 75 мг) достигается через 45 минут после приема. Абсорбция составляет не менее 50%, исходя из почечной экскреции метаболитов клопидогреля.

Распределение

Клопидогрел и его основной циркулирующий (неактивный) метаболит обратимо связываются с белками плазмы крови человека in vitro (98% и 94% соответственно). Связывания in vitro является ненасыщаемой в широком диапазоне концентраций.

Метаболизм

Клопидогрел быстро метаболизируется в печени. In vitro и in vivo метаболизм клопидогреля происходит двумя основными метаболическими путями: один опосредуется эстеразами и приводит к гидролизу с образованием неактивного производного карбоновой кислоты (что составляет 85% всех циркулирующих в крови метаболитов), а второй опосредуется рядом цитохрома P450. Сначала клопидогрел превращается в промежуточный метаболит 2-оксо-клопидогрел. В ходе дальнейшего метаболизма 2-оксо-клопидогрел превращается в активный метаболит - тиоловое производное клопидогреля. In vitro этот метаболический путь опосредуется CYP3A4, CYP2C19, CYP1A2 и CYP2B6. Активный тиоловый метаболит, который был выделен in vitro, быстро и необратимо связывается с рецепторами тромбоцитов, подавляя таким образом их
агрегацию. Cmax активного метаболита после приема однократной нагрузочной дозы клопидогреля 300 мг два раза выше, чем после четырех дней применения поддерживающей дозы 75 мг. Cmax достигается через 30-60 минут после приема.

Выведение

После приема 14C-меченого клопидогреля человеком примерно 50% дозы выводится с мочой и приблизительно 46% из калом в течение 120 часов. Период полувыведения клопидогреля после перорального однократного приема дозы 75 мг составляет примерно 6 часов. Период полувыведения основного циркулирующего (неактивного) метаболита после однократной и повторных доз составлял 8 часов.

Фармакогенетика

CYP2C19 участвует в образовании как активного метаболита, так и промежуточного метаболита 2-оксо-клопидогреля. Фармакокинетика активного метаболита клопидогреля и антитромбоцитарные эффекты, по данным измерения агрегации тромбоцитов ex vivo, различаются в зависимости от генотипа CYP2C19. Аллель CYP2C19 * 1 соответствует полностью функциональному метаболизма, тогда как аллели CYP2C19 * 2 и CYP2C19 * 3 нефункциональные. Аллели CYP2C19 * 2 и CYP2C19 * 3 ответственны за большинство аллелей, ослабляют функцию в медленных метаболизаторов европеоидной (85%) и монголоидной (99%) рас. Другие аллели, ассоциированные с отсутствующим или ослабленным метаболизмом, менее частые; к ним относятся CYP2C19 * 4, * 5, * 6, * 7 и * 8. Медленные метаболизаторы имеют два нефункциональные аллели, указанные выше. Согласно опубликованным данным, генотип CYP2C19, что вызывает пониженное метаболизм, встречается примерно у 2% пациентов европеоидной расы, 4% - негроидной расы и 14% - китайской национальности. Существуют тесты, позволяющие установить генотип CYP2C19 пациента.

Фармакокинетика в отдельных клинических популяциях

Фармакокинетика активного метаболита клопидогреля в отдельных популяциях не изучалась.

Нарушение функции почек

После многократного применения клопидогреля в дозе 75 мг в сутки пациентам с тяжелыми болезнями почек (клиренс креатинина 5-15 мл/мин) угнетение АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов было менее выраженным (25%), чем у здоровых добровольцев, однако удлинение времени кровотечения было почти таким же, как и у здоровых добровольцев, принимавших по 75 мг клопидогреля в сутки. Клиническая переносимость препарата также была хорошей у всех пациентов.

Нарушение функции печени

После многократного применения клопидогреля в дозе 75 мг в течение 10 дней пациентам с тяжелым нарушением функции печени подавление АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов было подобным таковому у здоровых добровольцев. Среднее увеличение времени кровотечения также было подобным в этих двух группах.

Расовая принадлежность

Распространенность аллелей CYP2C19, что является причиной промежуточной и слабой метаболической активности CYP2C19, отличается в зависимости от расы/этнического происхождения (см. Раздел «Фармакогенетика»). В литературе существуют ограниченные данные о пациентов азиатского происхождения, позволяющих оценить клиническое значение генотипирования этого CYP с точки зрения клинических результатов.

Профилактика проявлений атеротромбоза у взрослых:

• больных, перенесших инфаркт миокарда (начало лечения - через несколько дней, но не позднее чем через 35 дней после возникновения), ишемический инсульт (начало лечения - через 7 дней, но не позднее чем через 6 месяцев после возникновения), или больных, в которых диагностировано заболевание периферических артерий;

Больных с острым коронарным синдромом:

• острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST (нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда без зубца Q), в том числе у пациентов, которым был установлен стент в ходе проведения чрескожной коронарной ангиопластики, в комбинации с ацетилсалициловой кислотой (АСК);
• с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, в комбинации с ацетилсалициловой кислотой (у больных, получающих медикаментозное лечение и которым показана тромболитическая терапия).

Профилактика атеротромботических и тромбоэмболических событий при фибрилляции предсердий

Клопидогрел в комбинации с АСК показан взрослым пациентам с фибрилляцией предсердий, которые имеют по меньшей мере один фактор риска возникновения сосудистых событий, в которых существуют противопоказания к лечению антагонистами витамина К (АВК) и которые имеют низкий риск возникновения кровотечений, для профилактики атеротромботических и тромбоэмболических событий, в том числе инсульта.

• повышенная чувствительность к действующему веществу или к любому компоненту препарата;
• тяжелое нарушение функции печени;
• острое кровотечение (например язва или внутричерепное кровоизлияние).

Пероральные антикоагулянты одновременное применение клопидогреля с пероральными антикоагулянтами не рекомендуется, поскольку такая комбинация может усилить интенсивность кровотечения. Хотя применение клопидогреля в дозе 75 мг/сут не меняло фармакокинетические показатели S-варфарина или международное нормализованное отношение 4 (МЧС) у больных, получавших варфарин в течение длительного времени, одновременное применение клопидогреля с варфарином повышает риск возникновения кровотечения из независимый влияние на гемостаз.

Ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa: клопидогрел следует с осторожностью назначать пациентам, которые одновременно применяют ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa.

Ацетилсалициловая кислота (АСК) АСК не изменяла ингибирующее действие клопидогреля на АДФ-индуцированную агрегацию тромбоцитов, но клопидогрел усиливал действие АСК на агрегацию тромбоцитов, индуцированную коллагеном. Однако одновременное применение 500 мг АСК два раза в сутки в течение одного дня не вызывало значительного увеличения времени кровотечения, удлиненного вследствие приема клопидогреля. Между клопидогрелом и ацетилсалициловой кислотой возможно фармакодинамическое взаимодействие, что повышает риск кровотечения. Поэтому одновременное применение этих препаратов требует осторожности. Несмотря на это, клопидогрел и АСК одновременно применяли в течение до одного года.

Гепарин: применение клопидогреля не приводил к необходимости корректировать дозу гепарина и не меняло действие гепарина на коагуляцию. Одновременное применение гепарина не меняло ингибирующее действие клопидогреля на агрегацию тромбоцитов. Между клопидогрелом и гепарином возможна фармакодинамическое взаимодействие, что повышает риск кровотечения, поэтому одновременное применение этих препаратов требует осторожности.

Тромболитиков: безопасность одновременного применения клопидогреля, фибриноспецифических или фибринонеспецифический тромболитиков и гепарина была исследована у больных с острым инфарктом миокарда. Частота клинически значимого кровотечения была аналогична той, что наблюдалась при одновременном применении фибринолитиками и гепарина с АСК.

НПВП: одновременное применение клопидогреля и напроксена увеличивало количество скрытых желудочно-кишечных кровотечений. Однако из-за отсутствия исследований с другими НПВП в настоящее время не выяснено, возрастает риск желудочно-кишечных кровотечений при применении со всеми НПВП. Поэтому при одновременном применении НПВП, в том числе ингибиторов ЦОГ-2, с клопидогрелем следует соблюдать осторожность.

СИОЗС: поскольку СИОЗС влияют на агрегацию тромбоцитов и повышают риск возникновения кровотечения при одновременном применении СИОЗС с клопидогрелем нужна осторожность.

Одновременное применение других препаратов: поскольку клопидогрел превращается в свой активный метаболит частично под действием CYP2C19, то применение препаратов, снижающих активность этого фермента, скорее всего, приведет к снижению концентрации активного метаболита клопидогреля в плазме. Клиническая значимость этого взаимодействия не установлена. В качестве меры предосторожности следует избегать одновременного применения мощных или умеренных ингибиторов CYP2C19.

К лекарственным средствам, подавляющие активность CYP2C19, относятся омепразол и эзомепразол, флувоксамин, флуоксетин, мокломебид, вориконазол, флуконазол, тиклопидин, ципрофлоксацин, циметидин, карбамазепин, окскарбазепин и хлорамфеникол.

Ингибиторы протонного насоса (ИПН): применение омепразола в дозе 80 мг один раз в день одновременно с клопидогрелем или с 12-часовым интервалом между приемом этих препаратов приводило к снижению экспозиции активного метаболита на 45% (нагрузочная доза) и 40% (поддерживающая доза) . Это снижение сопровождалось уменьшением антитромбоцитарного эффекта на 39% (нагрузочная доза) и 21% (поддерживающая доза). Ожидается, что эзомепразол также может вступать в подобную взаимодействие с клопидогрелем. Существуют противоречивые данные относительно клинического значения этой фармакокинетического (ФК)/фармакодинамического (ФД) взаимодействия с точки зрения развития значительных сердечно-сосудистых явлений. В качестве меры предосторожности средство не рекомендуется применять омепразол или эзомепразол одновременно с клопидогрелем.

Менее выраженное снижение экспозиции метаболита наблюдалось при применении пантопразола или ланзопразола. Концентрации активного метаболита в плазме крови снижались на 20% (нагрузочная доза) и 14% (поддерживающая доза) при одновременном применении антопразола в дозе 80 мг один раз в сутки. Это сопровождалось снижением среднего показателя ингибирования агрегации тромбоцитов на 15% и 11% соответственно. Такие результаты указывают на то, что клопидогрел можно применять попутно с пантопразолом.

Доказательств того, что другие препараты, которые уменьшают выработку кислоты в желудке, такие как H2- блокаторы (кроме циметидина, являющегося ингибитором CYP2C19), или антациды, влиять на антитромбоцитарные активность клопидогреля, нет.

Другие препараты клинически значимого фармакодинамического взаимодействия при применении клопидогреля одновременно с атенололом, нифедипином или обоими препаратами выявлено не было. Кроме того, фармакодинамическая активность клопидогрел

Кровотечения и гематологические расстройства

Из-за риска возникновения кровотечения и гематологических побочных реакций следует немедленно провести развернутый анализ крови и/или другие соответствующие тесты, если во время применения препарата наблюдаются клинические симптомы, свидетельствующие о возможности кровотечения. Как и другие антитромбоцитарные средства, клопидогрел следует осторожно применять пациентам с повышенным риском кровотечения вследствие травмы, хирургического вмешательства или других патологических состояний, а также в случае применения пациентами АСК, гепарина, ингибиторов гликопротеина IIb/IIIa или нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), в том числе ингибиторов ЦОГ-2 или селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). Необходимо внимательно следить за проявлениями у больных каких-либо симптомов кровотечения, в том числе скрытого кровотечения, особенно в первые недели лечения и/или после инвазивных процедур на сердце или хирургических вмешательств. Одновременное применение клопидогреля с пероральными антикоагулянтами не рекомендуется, поскольку он может усилить интенсивность кровотечений.

В случае планового хирургического вмешательства, временно требует применения антитромбоцитарных средств, лечение клопидогрелем следует прекратить за 7 дней до операции. Пациенты должны сообщать врачам, в т.ч. стоматологам, о том, что они принимают клопидогрел, перед назначением им любой операции или любого нового лекарственного средства. Клопидогрел удлиняет продолжительность кровотечения, поэтому его следует осторожно применять пациентам с повышенным риском кровотечения (особенно желудочно-кишечного и внутриглазной).

Больных следует предупредить, что во время лечения клопидогрелем (отдельно или в комбинации с АСК) кровотечение может останавливаться позже, чем обычно, и что они должны сообщать врачу о каждом случае необычного (по месту или длительности) кровотечения.

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП)

Очень редко наблюдались случаи тромботической тромбоцитопенической пурпуры (ТТП) после применения клопидогреля, иногда даже после его кратковременного применения. ТТП характеризуется тромбоцитопенией и микроангиопатической гемолитической анемией с неврологическими проявлениями, почечной дисфункцией или лихорадкой. ТТП потенциально летальным состоянием, требует немедленного лечения, в том числе плазмаферезом. Приобретенная гемофилия Сообщалось о случаях приобретенной гемофилии после применения клопидогреля. В случае подтвержденных отдельных случаев удлинение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), с кровотечением или без, следует рассмотреть возможность приобретенной гемофилии. Пациенты с подтвержденным диагнозом приобретенной гемофилии должны проходить лечение под наблюдением специалистов, а применение клопидогреля следует прекратить.

Недавний ишемический инсульт

Из-за недостаточности данных не рекомендуется назначать клопидогрел в первые 7 дней после острого ишемического инсульта.

Цитохром P450 2C19 (CYP2C19)

Фармакогенетика у пациентов с медленным метаболизмом CYP2C19 при применении в рекомендованных дозах клопидогреля наблюдается меньшая концентрация активного метаболита и менее выраженный антитромбоцитарный эффект. Существуют тесты, позволяющие установить генотип CYP2C19 пациента. Поскольку клопидогрел превращается в свой активный метаболит частично под действием CYP2C19, применение препаратов, снижающих активность этого фермента, скорее всего, приведет к уменьшению концентрации активного метаболита клопидогреля.

Клиническая значимость этого взаимодействия не установлена. В качестве меры предосторожности следует избегать одновременного применения с клопидогрелем мощных или умеренных ингибиторов CYP2C19.

Перекрестные реакции на препараты группы тиенопиридинов

Анамнез пациентов следует проверять на наличие повышенной чувствительности к тиенопиридинов (таких как клопидогрел, тиклопидин, прасугрель), поскольку поступали сообщения о перекрестные реакции на препараты этой группы. Тиенопиридины могут вызывать аллергические реакции от легкой до сильной тяжести, такие как сыпь, ангионевротический отек или гематологические перекрестные реакции, такие как тромбоцитопения и нейтропения. Больным, у которых ранее возникали аллергические и/или гематологические реакции на один из тиенопиридинов, может грозить повышенный риск развития тех же или других аллергических реакций на другой тиенопиридины. Рекомендуется наблюдать за пациентами с известной аллергией на тиенопиридины по развитию в них проявлений повышенной чувствительности.

Нарушение функции почек

Терапевтический опыт применения препарата пациентам с нарушением функции почек ограничен. Поэтому таким пациентам препарат следует назначать с осторожностью.

Нарушение функции печени

Опыт применения препарата пациентам с заболеваниями печени средней тяжести и возможностью возникновения геморрагического диатеза ограничен. Поэтому таким пациентам препарат следует назначать с осторожностью.

Вспомогательные вещества

Агрело 75 мг содержит масло касторовое гидрогенизированное, что может вызвать расстройство желудка и диарею.

Клопидогрел не влияет или оказывает незначительное влияние на способность управлять автотранспортом или работать с механизмами.

Из-за отсутствия клинических данных о применении клопидогреля в период беременности нежелательно назначать беременным женщинам (меры предосторожности). Опыты на животных не выявили прямого или опосредованного негативного влияния на беременность, развитие эмбриона/плода, роды и постнатальное развитие.

Неизвестно, выводится клопидогрел в грудное молоко. В исследованиях на животных было показано, что он выводится в грудное молоко, поэтому во время лечения Агрело 75 мг кормления грудью следует прекратить.

Фертильность

Во время исследований на лабораторных животных не было выявлено отрицательного влияния клопидогреля на фертильность.

Взрослые и пациенты пожилого возраста

Клопидогрел назначают в дозе 75 мг 1 раз в сутки независимо от приема пищи.

У больных с острым коронарным синдромом:

• острый коронарный синдром без подъема сегмента ST (нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда без зубца Q): лечение клопидогрелем начинают с применения однократной нагрузочной дозы 300 мг, а затем применяют по 75 мг клопидогреля 1 раз в сутки (с ацетилсалициловой кислотой (АСК) в дозе 75 -325 мг в сутки). Поскольку применение более высоких доз АСК было связано с высоким риском кровотечения, рекомендуется не превышать дозу АСК 100 мг. Оптимальная продолжительность лечения официально не установлена. Результаты исследований свидетельствуют в пользу применения до 12 месяцев, а максимальный эффект наблюдался через 3 месяца лечения;
• острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST: клопидогрель назначают по 75 мг один раз в сутки, начиная с однократной суточной нагрузочной дозы 300 мг в комбинации с АСК, с тромболитиками или без них. Лечение больных старше 75 лет начинают без нагрузочной дозы клопидогреля. Комбинированную терапию следует начинать как можно раньше после регистрации симптомов и продолжать по крайней мере 4 недели. Польза от комбинации клопидогреля с АСК более 4 недели при этом заболевании не изучалась.

Пациентам с фибрилляцией предсердий клопидогрел применяют в однократной дозе 75 мг. Вместе с клопидогрелем следует начать и продолжать применение АСК (в дозе 75-100 мг в сутки).

В случае пропущенной дозы:

• если с момента, когда было нужно принимать очередную дозу, прошло менее 12
  часов, следует немедленно принять пропущенную дозу, а следующую принять в обычный
  время;
• если прошло больше 12 часов, следует принять следующую дозу в обычное время;
• двойную дозу принимать не нужно.

Нарушение функции почек

Терапевтический опыт применения препарата пациентам с нарушением функции почек ограничен.

Нарушение функции печени

Терапевтический опыт применения препарата пациентам с заболеваниями печени средней тяжести и возможностью возникновения геморрагического диатеза ограничен.

Клопидогрел не следует применять детям, поскольку нет данных об эффективности препарата.

При передозировке клопидогреля возможно удлинение времени кровотечения с последующими осложнениями. В случае возникновения кровотечения рекомендуется симптоматическое лечение.

Антидот фармакологической активности клопидогреля неизвестен. Если необходимо немедленно скорректировать удлиненный время кровотечения, действие клопидогреля можно прекратить путем переливания тромбоцитарной массы.

По частоте возникновения реакции распределены следующим образом: часто (≥ 1/100 и <1/10); нечасто (≥ 1/1000 и <1/100); редко (≥ 1/10000 и <1/1000); очень редко (<1/10000), неизвестной частоты (невозможно определить по имеющимся данным). Для каждого класса системы органов побочные реакции приведены в порядке снижения их серьезности.

3 года.

Хранить в недоступном для детей месте при температуре не выше 30 °С в оригинальной упаковке для защиты от влаги.

По 14 таблеток в блистере, по 2 блистеров в картонной коробке.

По рецепту.

Асино Фарма АГ.

Бирсвег 2, 4253 Лисберг, Швейцария.